肺外結(jié)核514例臨床分析.pdf

1、結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染性疾病。20世紀(jì)90年代以來，隨著人類獲得性免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染率的升高、一線藥物耐藥菌的出現(xiàn)和世界人口流動性的增加，全球結(jié)核病呈現(xiàn)出再次大規(guī)模流行的趨勢。世界衛(wèi)生組織于1993年宣布結(jié)核病疫情處于全球公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)。目前，全世界每年估計有800萬新發(fā)的活動性結(jié)核病例，且每年有300萬人死于該病。我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，現(xiàn)有

2、結(jié)核病患者約500萬，位居于世界第二，結(jié)核病疫情十分嚴(yán)峻。 結(jié)核病可累及全身幾乎所有的器官和組織。而肺外結(jié)核(extrapulmonarytuberculosis，EPTB)作為結(jié)核病的重要組成之一，與結(jié)核病的致殘率及致死率有著密切關(guān)系。目前的研究顯示，EPTB在所有結(jié)核病中并不少見，且近年來其在結(jié)核病中所占比例有上升的趨勢。 1998年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的“中國結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)”指出：“在結(jié)核病中，除結(jié)核性胸膜炎

3、外其他肺外結(jié)核劃歸為第Ⅴ型”；并規(guī)定“第Ⅴ型結(jié)核病按受累部位命名”。 研究目的 由于EPTB臨床表現(xiàn)多不典型、潛伏性較強(qiáng)，常被誤診或漏診。而相關(guān)的研究相對較少，且缺乏系統(tǒng)的分析與總結(jié)。另一方面，EPTB是一種可治性疾病，早期診斷和治療對其預(yù)后意義較大。由于HIV感染人數(shù)的增加，直接導(dǎo)致了EPTB發(fā)病率的升高，在國外，EPTB已受到了人們的廣泛關(guān)注；而目前我國關(guān)于EPTB的發(fā)病規(guī)律及診斷策略的研究卻相對較少，EPTB在臨床

4、上尚未受到足夠的重視，開展對EPTB的研究，提高臨床醫(yī)生，特別是綜合性醫(yī)院的臨床醫(yī)生對EPTB的認(rèn)識程度，從而提高對該病的診治水平，是改善其預(yù)后，進(jìn)一步降低結(jié)核病致殘率和致死率的關(guān)鍵之一。 本研究通過對我院近10年EPTB的病例資料進(jìn)行分析，借鑒國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)該病整體的臨床特點及不同受累部位各自的特征性表現(xiàn)，以加深臨床醫(yī)生對EPTB的認(rèn)識；同時，尋找高效的診斷策略，從而提高臨床醫(yī)生對EPTB的診斷水平。 研究對象及

5、入選標(biāo)準(zhǔn) 研究對象為1996年1月1日～2005年12月31日期間在中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院確診為EPTB的住院患者的病例資料。根據(jù)我國結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)對第Ⅴ型結(jié)核病的描述，將EPTB的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為：1)肺門、肺實質(zhì)及胸膜腔以外獲得的組織標(biāo)本經(jīng)Ziehl-Neelsen抗酸染色和/或羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)陽性；或組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫伴或不伴有干酪樣壞死。2)有肺門、肺實質(zhì)及胸膜以外結(jié)核感染的臨床、實驗室、影像學(xué)依據(jù)或結(jié)核病人接觸史

6、，并行經(jīng)驗性標(biāo)準(zhǔn)4聯(lián)抗結(jié)核治療3月有效，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織病、腫瘤或其它系統(tǒng)或其他性質(zhì)疾病的證據(jù)。符合以上任意1項者可予以診斷。 研究內(nèi)容與方法 復(fù)習(xí)入選的病例資料，并記錄患者的一般情況、發(fā)病情況及易患因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實驗室檢查及診斷和誤診情況。 采用回顧性分析方法。分析EPTB的整體情況(包括人群分布特點、常見的受累部位、臨床表現(xiàn)特點、影像學(xué)及實驗室檢查的診斷價值)，受累部位特征性表現(xiàn)及診斷策略

7、。 結(jié)合文獻(xiàn)對上述資料進(jìn)行分析討論。 統(tǒng)計學(xué)方法： 1.計量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(x±S)表示，兩組資料的均數(shù)比較采用t檢驗，多組資料的均數(shù)比較采用方差分析。 2.計數(shù)資料以百分率表示，采取X2檢驗進(jìn)行比較。 3.偏性資料用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗進(jìn)行比較。 4.P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 5.以Excel建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果

8、 1.近10年來，我院確診的EPTB患者在住院病人中的比例基本保持穩(wěn)定。 2.EPTB最常累及的部位依次為：淋巴結(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)。 3.25～44歲是EPTB的高發(fā)病年齡。不同部位EPTB患者確診時的平均年齡存在差異。 4.不同性別EPTB患者在年齡組及受累部位的分布情況存在差異。 5.53.3％的EPTB患者存在結(jié)核的全身中毒癥狀；受累部位不同者發(fā)生全身中毒癥狀的情況存在

9、差異。 6.23.5％的EPTB患者胸部X線存在肺結(jié)核表現(xiàn)。 7.EPTB患者PPD陽性率為58.5％。 8.血清CA125水平升高在消化系統(tǒng)結(jié)核、心包結(jié)核及女性生殖系統(tǒng)結(jié)核患者中的發(fā)生率明顯高于其他部位。 9.EPTB患者病理學(xué)檢查陽性率明顯高于病原學(xué)檢查。TB-DNA-PCR檢查陽性率明顯高于涂片抗酸染色鏡檢，而與結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率相近。 10.EPTB患者初步診斷符合率較低，該現(xiàn)象在心包結(jié)核和

10、淋巴結(jié)結(jié)核中更突出。 11.EPTB患者平均誤診時間的中位數(shù)為2個月，以骨關(guān)節(jié)結(jié)核和泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核誤診時間最長。 12.絕大部分EPTB患者經(jīng)病理學(xué)檢查而確診。 13.淋巴結(jié)結(jié)核最常見的表現(xiàn)形式為：一側(cè)頸部受累、單組累及、質(zhì)中—硬、無觸痛、表面光滑及邊界清?；颊叨嘟?jīng)手術(shù)切除病理活檢確診。經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢在淋巴結(jié)結(jié)核中有較高的診斷價值。 14.骨關(guān)節(jié)結(jié)核最常見的表現(xiàn)形式為：脊柱或負(fù)重關(guān)節(jié)累及、單發(fā)病變，表

11、現(xiàn)為慢性疼痛伴或不伴功能受限，早期可發(fā)生肌肉萎縮和腰背僵硬。影像學(xué)檢查對其診斷意義較大?；颊叨嘟?jīng)手術(shù)后病理確診。 15.中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核患者平均年齡最小，該病最常見的癥狀為發(fā)熱和頭痛。結(jié)核性腦膜炎特征性的腦脊液表現(xiàn)為：淋巴細(xì)胞為主、蛋白含量升高伴有糖和氯化物水平降低。該病患者多經(jīng)診斷性治療而確診。 16.消化系統(tǒng)結(jié)核中，以結(jié)核性腹膜炎及腸結(jié)核最為常見。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、消瘦、腹脹、腹痛、腹水及大便習(xí)慣改變最常見。腹水多為以

12、淋巴細(xì)胞為主的滲出液，伴腺苷脫氨酶(ADA)水平升高，有時也伴有CA125升高?；颊叨嘟?jīng)剖腹探查手術(shù)活檢后，經(jīng)病理確診。 17.心包結(jié)核以中老年患者最多見。其癥狀以發(fā)熱、呼吸困難及心前區(qū)疼痛最常見。縱隔淋巴結(jié)增大為其特征性影像學(xué)表現(xiàn)。對于滲出性心包積液，排除了腫瘤、尿毒癥及外傷等情況時，可行診斷性治療。 18.泌尿系統(tǒng)結(jié)核以腎臟最常受累，常見的癥狀為：腰痛、尿頻、乏力、發(fā)熱、尿急及肉眼血尿。無菌性膿尿是其特征性的尿液改變