正中神經(jīng)旋前方肌肌支移位治療重度肘管綜合征.pdf

1、目的:近年來(lái)由于對(duì)肘管綜合征的大量研究以及尺神經(jīng)松解前置術(shù)的普及，肘管綜合征術(shù)后療效的優(yōu)良率可以達(dá)到75％-90％。雖然手術(shù)治療的優(yōu)良率能達(dá)到讓人滿意的結(jié)果，但是對(duì)于重度肘管綜合征的患者，尤其是手內(nèi)在肌萎縮嚴(yán)重、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度＜30m/s的患者的手術(shù)療效仍不甚滿意。而重度肘管綜合征患者的日常工作和生活受到極大的影響，如何提高重度肘管綜合征患者的手內(nèi)在肌功能提高患者的生活質(zhì)量就成為影響當(dāng)前肘管綜合征治療療效的重要因素。近年來(lái)對(duì)于Ⅱ-Ⅲ型周

2、圍神經(jīng)損傷修復(fù)的端側(cè)神經(jīng)移位有著大量基礎(chǔ)以及臨床研究，相對(duì)于端端神經(jīng)移位，端側(cè)神經(jīng)移位對(duì)供區(qū)神經(jīng)損傷小、神經(jīng)來(lái)源廣泛，從神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和再生率都有明顯的優(yōu)勢(shì)。目前尚無(wú)應(yīng)用于肘管綜合征的端側(cè)神經(jīng)移位術(shù)來(lái)提高重度肘管綜合征患者的手術(shù)療效的報(bào)道。本課題在尺神經(jīng)松解前置術(shù)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)正中神經(jīng)旋前方肌肌支端側(cè)移位治療重度肘管綜合征，并探討其臨床應(yīng)用療效。為重度肘管綜合征提供可行的臨床治療方案，縮短恢復(fù)時(shí)間，從而保留更多的手內(nèi)在肌功能，提高防止手內(nèi)在

3、肌萎縮的治療水平。
　　方法:
　　1研究對(duì)象:2012年3月-2014年3月在我院住院手術(shù)治療的重度肘管綜合征患者40人，共43側(cè)，其中男性28人，女性12人;年齡33-68歲，平均年齡48歲。雙側(cè)發(fā)病者3人。左側(cè)發(fā)病者13人，右側(cè)發(fā)病者24人。病程最短3個(gè)月、最長(zhǎng)5年，平均16個(gè)月?；颊呗殬I(yè)中，木工11人，瓦工8人，農(nóng)民5人，企業(yè)職員10人，公務(wù)員3人，自由職業(yè)者3人。出現(xiàn)手內(nèi)在肌萎縮29例，爪形手畸形的25例。肘部陳舊

4、外傷致肘管骨性管道異常15例，肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎9例，肘管內(nèi)腫物6例，無(wú)明確原因13例。肘部尺神經(jīng)Tinel試驗(yàn)均陽(yáng)性。所有患者隨機(jī)分為兩組，其中采用傳統(tǒng)的尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù)23側(cè)，采用尺神經(jīng)松解皮下前置加正中神經(jīng)旋前方肌肌支端側(cè)吻合修復(fù)尺神經(jīng)深支術(shù)式的20側(cè)，比較兩種術(shù)式的療效。所選患者具備以下條件:(1)年齡在33-68歲;(2)排除中樞性疾病及其他周?chē)窠?jīng)卡壓性疾病;(3)無(wú)影響治療的其他嚴(yán)重全身性疾病;(4)充分了解肘管綜合征各

5、種手術(shù)方法及并發(fā)癥后自愿行該術(shù)式;(5)所有病人均根據(jù)顧玉東提出的肘管綜合征臨床分型確診為重度;(6)所有患者均檢查患側(cè)及健側(cè)肌電圖、肘關(guān)節(jié)軸位X線、肘管B超、頸椎MRI以排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。
　　2手術(shù)方法:(1)傳統(tǒng)的尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù):以肱骨內(nèi)上髁后緣中心取縱行切口，顯露尺神經(jīng)溝，向近側(cè)探查Struthers弓，保護(hù)支配指深屈肌和尺側(cè)腕屈肌的分支，切除內(nèi)側(cè)肌間膈，充分游離神經(jīng)上下端，用顯微器械對(duì)神經(jīng)進(jìn)行外膜和束膜間松解。

6、將尺神經(jīng)繞過(guò)內(nèi)上髁置于肘前屈肌群表面、深筋膜的下面，深筋膜與肌膜縫合數(shù)針，防止尺神經(jīng)滑脫至肘管?？p合皮膚及皮下組織，屈肘90°石膏托固定4周。(2)正中神經(jīng)旋前方肌肌支端側(cè)吻合修復(fù)尺神經(jīng)深支的術(shù)式聯(lián)合傳統(tǒng)的尺神經(jīng)松解筋膜下前置術(shù):尺神經(jīng)松解前置術(shù)手術(shù)同前。另外自小魚(yú)際橈側(cè)緣取弧形切口至前臂尺側(cè)，打開(kāi)Guyon管，顯露尺神經(jīng)淺支及深支，分離確認(rèn)尺神經(jīng)深支。沿尺神經(jīng)深支向近端分離直到尺神經(jīng)手背支發(fā)出的位置，一般橈側(cè)為淺支、尺側(cè)為手背支、中間

7、為深支。將屈指肌群向橈側(cè)掀開(kāi)并暴露其深面的旋前方肌，自旋前方肌近側(cè)緣尋找骨間前神經(jīng)入肌點(diǎn)，向遠(yuǎn)端打開(kāi)部分旋前方肌游離旋前方肌肌支直至切斷后可以端側(cè)吻合于尺神經(jīng)深支。于運(yùn)動(dòng)支側(cè)方在顯微鏡下用顯微器械行神經(jīng)外膜開(kāi)窗(直徑2mm)，8-0顯微縫合線神經(jīng)外膜縫合。切開(kāi)的旋前方肌用3-0無(wú)創(chuàng)線8字縫合。被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)屈伸，確保神經(jīng)縫合無(wú)張力。依次縫合皮膚及皮下組織。屈肘90°石膏托固定4周。
　　3術(shù)后康復(fù):所有病人術(shù)后屈肘90°前臂旋前位

8、石膏托固定4周。之后指導(dǎo)病人行康復(fù)鍛煉，包括肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)屈伸、手指屈伸、內(nèi)收外展，拇指內(nèi)收外展等功能鍛煉。術(shù)后前3個(gè)月每月復(fù)查肌電圖、指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，之后每3個(gè)月復(fù)查。
　　4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析
　　結(jié)果:所有患者術(shù)后按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢周?chē)窠?jīng)功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(1)對(duì)照組:優(yōu)7例，良5例，可7例，差4例，優(yōu)良率為52.17％。(2)實(shí)驗(yàn)組:優(yōu)9例，良8例，可1例，差