十二指腸乳頭旁憩室對膽總管結石患者膽道壓力的影響.pdf

1、一、背景和目的
　　臨床膽總管結石患者合并十二指腸乳頭旁憩室情況較為常見，隨著十二指腸鏡技術的普及與發(fā)展，JPD檢出率越來越高。目前，國內外學者在JPD對膽總管結石形成的影響上已達成共識，認為JPD是膽總管結石致病因素之一，同時也是膽總管結石復發(fā)的重要因素。對于合并JPD的膽總管結石患者，首選ERCP+EST+取石+ENBD術治療，在此過程中，采用適當EST切開對于緩解膽道壓力、減少內鏡術后并發(fā)癥及結石復發(fā)起著非常重要的作用。

2、r>　　膽道壓力主要由肝細胞分泌壓、Oddi括約肌張力及呼吸運動等綜合性因素來維持，是膽道外科治療的一個重要指標，特別是Oddi括約肌功能異常的患者，膽道壓力測定是診斷和治療效果評價的金標準。SO由膽總管括約肌、胰膽管括約肌和壺腹部括約肌三部分組成，在調節(jié)和控制膽汁和胰液向腸道的排泄，并控制腸液向膽道內反流，起著雙向的調節(jié)作用。
　　目前，國內外利用膽道測壓主要研究方向主要為Oddi括約肌功能障礙，或者藥物等對Oddi括約肌壓力的

3、影響作用，并且已有少量臨床報道ERCP過程中行Oddi括約肌測壓是安全可行的，但仍有學者認為測壓的主要風險在于增加ERCP術后胰腺炎的發(fā)生概率，而這種風險是否存在，缺乏大量相關性研究。此外，雖然JPD與膽總管結石形成有關，但對膽道壓力的量化影響尚未見報道，其對患者術后短期影響及長期并發(fā)癥發(fā)生率的影響尚缺乏深入的研究。另一方面，國內外僅有對Oddi括約肌成型術后進行的隨訪，觀察治療效果，而對伴有JPD膽總管結石患者在行外科內鏡干預治療后憩

4、室對膽道壓力影響及后期繼發(fā)臨床癥狀改善情況未見報道。
　　因此，本研究通過對照分析，對不同類型的伴有十二指腸乳頭旁憩室的膽總管結石患者進行膽道測壓比較，記錄EST切開前后膽道壓力結果，研究膽道測壓引發(fā)術后并發(fā)癥的概率，總結治療前后壓力的變化規(guī)律，論述“十二指腸乳頭旁憩室的存在改變了膽總管和Oddi括約肌壓力，進而促進膽石形成”這一理論，說明膽道高壓是膽總管結石形成的致病因素之一，印證EST的治療價值。此外，隨訪EST切開術后患者臨

5、床癥狀改善情況，深入探討十二指腸乳頭旁憩室對內鏡治療后患者膽道壓力及遠期并發(fā)癥發(fā)生率的影響，并將中成藥制劑應用于緩解膽道壓力，改善臨床癥狀之中，為臨床提供可靠資料，以期減少膽總管結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及結石復發(fā)率。
　　二、材料與方法
　　選擇于2011年8月～2014年3月于天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科中心成功進行膽道測壓和十二指腸鏡檢查及治療的97例膽總管結石患者，其中伴十二指腸乳頭旁憩室者52例。年齡在18～70歲，經B超

6、、CT、MRCP等相關影像學檢查提示:膽總管直徑在1.0～1.5cm，膽總管內結石數(shù)目不超過2枚，結石直徑不超過1.5cm，無急性膽管炎等急診癥狀存在。
　　研究對象分實驗組和實驗對照組。
　　實驗組:
　　伴有十二指腸乳頭旁憩室的膽總管結石患者組，共計52例。其中膽囊結石伴膽總管結石患者28例，膽囊切除術后膽總管結石患者24例。均行EST切開術，并在切開前后分別行膽道測壓。
　　實驗對照組:
　　不伴有十

7、二指腸乳頭旁憩室的膽總管結石患者組，共計45例。其中膽囊結石伴膽總管結石患者23例，膽囊切除術后膽總管結石患者22例。均行EST切開，并在切開前后分別行膽道測壓。
　　取正常生理值:即Oddi括約肌基礎壓≤35mmHg，膽總管內壓≤9mmHg。
　　在膽道測壓及十二指腸鏡檢查與治療后再次隨機將97例膽總管結石患者隨機分為中藥治療組和中藥對照組，對照組單純予補液等相關治療，治療組在此基礎上根據(jù)臨床癥狀辨證加入中成藥制劑治療，進

8、行膽汁流量、肝功能的比較。
　　(1)觀察實驗組與實驗對照組患者在臨床基本資料之間的差異;
　　(2)記錄十二指腸檢查及治療操作前后及術后1個月膽總管結石患者膽道壓力情況;
　　(3)記錄患者在中藥治療后膽汁引流量、肝功能等各項指標;
　　(4)記錄膽總管結石患者膽道測壓聯(lián)合十二指腸鏡檢查及治療后并發(fā)癥及出院情況。
　　三、結果
　　1、實驗組與實驗對照組膽總管結石患者膽道壓力結果
　　對實驗組

9、與實驗對照組伴或不伴有十二指腸乳頭旁憩室的患者膽道壓力進行統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)不論膽總管結石伴膽囊結石患者，還是膽囊切除術后膽總管結石患者，膽道壓力均高于正常值，且伴有十二指腸乳頭旁憩室者膽道壓力高于不伴有十二指腸乳頭旁憩室的患者，尤其體現(xiàn)在奧狄氏括約肌基礎壓方面。
　　2、膽總管結石EST切開術前術后膽道壓力結果
　　所有患者EST切開術前術后分別行膽道測壓，通過統(tǒng)計學計算，可發(fā)現(xiàn)兩組患者無論伴或不伴有十二指腸乳頭旁憩室者在行

10、EST切開后膽道壓力均較術前有明顯緩解。并且發(fā)現(xiàn)膽總管結石患者在行EST切開術后，伴JPD組患者膽道壓力較不伴JPD組膽道壓力高，具有統(tǒng)計學差異。
　　3、膽總管結石伴膽囊結石患者與膽囊切除術后患者內鏡治療后膽道壓力結果
　　對比兩組患者膽道壓力結果，進行統(tǒng)計學分析，存在顯著統(tǒng)計學差異，說明二者在膽道壓力上有明顯不同，膽囊切除術后膽總管結石患者內鏡治療后膽道壓力高于伴膽囊結石的膽總管結石患者的膽道壓力。
　　4、行膽道

11、測壓與十二指腸鏡檢查及治療術后并發(fā)癥發(fā)生率相關研究
　　術后高淀粉酶血癥3例，急性胰腺炎2例，輕度膽管炎2例，均經非手術治療后在24-72h內恢復正常，并發(fā)癥發(fā)生率為7.22％(7/97)，與傳統(tǒng)內鏡后并發(fā)癥類似，而并沒有發(fā)生率增高趨勢，且其中無出血、穿孔等內鏡相關并發(fā)癥發(fā)生，無死亡報道。患者出院時間無延遲。
　　5、中藥在改善臨床癥狀，緩解膽道壓力方面的臨床療效
　　對比中藥治療組與中藥對照組在內鏡治療后ENBD膽汁

12、引流量及肝功能結果，術后7d實驗組患者ENBD膽汁引流量明顯增多，肝功能明顯好轉。
　　6、隨訪EST切開術后患者膽道壓力復查及相關癥狀復發(fā)情況
　　隨訪1mo，失訪16例，對余81例患者再次行膽道壓力測定。隨訪1-23mo(平均12.8mo±5.3mo)，21例患者失訪，記錄術后并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)實驗組患者在1個月后膽道壓力相對高于實驗對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高，具有統(tǒng)計學差異。
　　四、結論
　　1、研

13、究發(fā)現(xiàn)實驗組患者膽道壓力相對高于實驗對照組，論證十二指腸乳頭旁憩室的存在改變了膽總管和奧狄氏括約肌壓力，易出現(xiàn)膽汁淤積而促進膽總管結石形成，進而說明JPD繼發(fā)膽道高壓是膽石癥形成原因之一。
　　2、實驗組與實驗對照組患者內鏡治療后膽道壓力明顯下降，可以認為EST能夠緩解膽道壓力，改善膽道排空功能障礙，降低結石發(fā)生率。而在內鏡治療及術后1個月后復查膽道壓力并進行統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)伴十二指腸乳頭旁憩室患者膽道壓力相對較高，并且至隨訪期結

14、束，伴JPD患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，與十二指腸乳頭旁憩室存在使膽道排空功能異常有關，更進一步論證JPD是膽總管結石患者出現(xiàn)相關臨床癥狀的原因之一。
　　3、研究發(fā)現(xiàn)膽囊切除術后膽總管結石患者膽道壓力高于膽總管結石伴膽囊結石患者的膽道壓力，考慮膽囊收縮功能良好在維持膽道壓力正常方面起著一定作用，結合前述資料進一步說明膽囊與奧狄氏括約肌二者協(xié)同對膽道壓力起著調節(jié)作用。
　　4、膽道測壓聯(lián)合十二指腸鏡檢查及治療并不會加重內鏡后并發(fā)癥