神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑對(duì)冠心病左心室舒張功能障礙患者的干預(yù)研究.pdf

1、心力衰竭是由心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常損害了心室的充盈或射血能力而引起的一種復(fù)雜的臨床綜合癥.本研究分為三部分。首先應(yīng)用心導(dǎo)管及超聲心動(dòng)圖檢查研究了不同冠狀動(dòng)脈病變程度的冠心病患者心室舒張功能的變化.第二部分應(yīng)用超聲應(yīng)變率顯像從臨床上分析了ACE抑制劑、β受體阻滯劑以及加用醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯對(duì)冠心病心室舒張功能障礙患者的影響。第三部分從基礎(chǔ)研究的角度分析了大鼠左室損傷模型應(yīng)用ACE抑制劑、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和心室重

2、構(gòu)的影響。 第一部分左心導(dǎo)管法與超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)比評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變對(duì)左心室舒張功能的影響 目的:探討冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度對(duì)左心室舒張功能的影響。 資料與方法:應(yīng)用心導(dǎo)管法及超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)75例經(jīng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影確診的冠心病患者進(jìn)行了研究.根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將冠心病患者按病變狹窄所累及的動(dòng)脈支數(shù)分為四組:輕度冠狀動(dòng)脈狹窄組(冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50％且≤75％,輕度病變組)、單支病變組(單支血管狹窄>75

3、％)、雙支病變組(兩支血管狹窄>75％)及三支病變組(三支血管狹窄>75％)。另外,根據(jù)Gensini積分進(jìn)行分組,比較不同積分與心室舒張功能的關(guān)系。應(yīng)用導(dǎo)管法測(cè)定主動(dòng)脈內(nèi)的收縮壓、舒張壓、心率、左心室舒張末期壓力(LVEDP),收縮期及舒張期左室壓力最大變化率(dp/dtmax,dp/dtmin)及等容舒張期壓力衰減時(shí)間常數(shù)(T)。比較不同的冠狀動(dòng)脈狹窄程度與心室舒張功能的關(guān)系。應(yīng)用心導(dǎo)管法與超聲心動(dòng)圖檢查分析左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左

4、心室舒張末期容量(EDV)、收縮末期容量(ESV)、每搏量(SV)、舒張期前1/3充盈量(1/3V)及舒張?jiān)缙诔溆謹(jǐn)?shù)(1/3FF),并計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)。應(yīng)用超聲應(yīng)變率顯像(SRI)分別測(cè)量左心室各壁不同節(jié)段收縮期(SRs)、快速充盈期(SRe)及舒張晚期(SRa)的峰值應(yīng)變率,對(duì)各峰值應(yīng)變率與導(dǎo)管法所測(cè)的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。 結(jié)果:常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較,在不同冠狀動(dòng)脈狹窄病變組,僅LAD在三支病變組(38.74

5、±4.57mm)較輕度冠脈病變組(33.87±3.80mm)及單支血管病變組(33.77±3.94mm)顯著增加。左心導(dǎo)管測(cè)定的LVEDP、dp/dtmax、dp/dtmin、EDV、ESV各組比較均未發(fā)現(xiàn)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而輕度冠脈病變組的時(shí)間常數(shù)T(30.31±6.50ms)低于其他各組(單支病變、雙支病變與三支病變組分別為40.92±11.79、43.02±15.83、50.32±23.57ms,P<0.05),反映了顯著狹窄各

6、組的左室舒張?jiān)缙?尤其是等容舒張期功能受損.舒張?jiān)缙诔溆?/3V(輕度冠脈病變組、單支病變組、雙支病變組及三支病變組分別為55.69±24.87、31.44±21.17、24.29±14.79、19.15±13.01ml)及1/3FF％(分別為45.95±19.90、33.29±20.49、25.52±15.06、24.22±15.29),冠狀動(dòng)脈顯著狹窄組低于輕度冠脈病變組.而反映左室收縮功能指標(biāo)的SV及EF在三支病變組降低,與輕度

7、冠脈病變組比較出現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。不同Gensini積分的患者比較,常規(guī)超聲心動(dòng)圖的LAD在積分較高的"15～"及"30～"兩組顯著高于"<15"組,導(dǎo)管法測(cè)得的EF值、1/3V及1/3FF僅在"30～"組與"<15"組有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。等容舒張時(shí)間常數(shù)T及LVEDP在以Gensini積分分組的各組間未發(fā)現(xiàn)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。16例患者同時(shí)進(jìn)行了超聲應(yīng)變率與心導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)的檢查.導(dǎo)管法所測(cè)各項(xiàng)心功能指標(biāo)與超聲所測(cè)指標(biāo)的相

8、關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),兩種方法測(cè)得的EF相關(guān)性良好,相關(guān)系數(shù)為0.89(P<0.01)；導(dǎo)管法所測(cè)的EF與SRI的平均SRs相關(guān)系數(shù)為-0.74(P<0.01)；SRe與舒張期前1/3充盈分?jǐn)?shù)的相關(guān)系數(shù)為0.61(P=0.01),與等容舒張時(shí)間常數(shù)T的相關(guān)系數(shù)為-0.66(P<0.01)；而未發(fā)現(xiàn)E峰與舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率、E峰與T有顯著的相關(guān)性。 結(jié)論:不同程度的冠狀動(dòng)脈病變對(duì)心室的舒張功能具有一定的影響,而且隨著病變程度的加重影響增大

9、。無(wú)論以冠狀動(dòng)脈的狹窄動(dòng)脈支數(shù)還是以冠狀動(dòng)脈狹窄的Gensini積分法比較都反映了冠狀動(dòng)脈顯著狹窄影響左心室舒張功能,但前者更能敏感地反映舒張功能的受損:超聲應(yīng)變率顯像技術(shù)可以準(zhǔn)確判斷冠心病患者的心室舒張功能。 第二部分血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑及螺內(nèi)酯對(duì)冠心病左室舒張功能的影響 目的:應(yīng)用超聲應(yīng)變率成像(SRI)技術(shù)觀察冠心病舒張功能障礙患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑

10、螺內(nèi)酯對(duì)左心室舒張功能的影響。 方法:34例無(wú)心肺疾病的對(duì)照組與連續(xù)在本科住院符合入選條件的75例冠心病患者,年齡25～83歲。所有患者無(wú)ACE抑制劑、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用的禁忌證.75例冠心病患者隨機(jī)分為兩組,即干預(yù)1組共38例應(yīng)用,ACE抑制劑+β受體阻滯劑(C+M),干預(yù)2組共37例,在上述治療的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯40mg/d(C+M+S).用藥前及用藥后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左房?jī)?nèi)徑(LA

11、D)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT),并計(jì)算左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI).應(yīng)用Simpson雙平面面積長(zhǎng)度法測(cè)量左室舒張末期容量、左室收縮末期容量,并計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)；應(yīng)用脈沖多普勒測(cè)定二尖瓣口舒張?jiān)缙谧笫页溆逅俣?E)、心房收縮期左室充盈峰速度(A),并計(jì)算E/A比值.啟動(dòng)組織多普勒測(cè)量左心室各壁不同節(jié)段收縮期、快速充盈期及房縮期的峰值應(yīng)變率(SRs、S

12、Re及SRa)。 結(jié)果:對(duì)照組與冠心病患者的常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較,治療后6個(gè)月無(wú)論是兩藥合用(C+M組,36.84±3.50mm),,還是三藥合用(C+M+S組,34.86±3.18mm)除LAD冠心病組高于對(duì)照組(30.40±2.92mm)兩有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)外,其余各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.三藥合用組的LAD較ACE抑制劑劑+β受體阻滯劑合用組縮小,但仍達(dá)不到對(duì)照組水平.對(duì)照組與冠心病各組超聲應(yīng)變率顯像

13、指標(biāo)比較,對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)均顯著好于冠心病各組,無(wú)論是ACE抑制劑+β受體阻滯裁合用還是在此基礎(chǔ)上再加用螺內(nèi)酯.但加用螺內(nèi)酯6個(gè)月后,反映心室舒張功能的指標(biāo)SRe可進(jìn)一步改善。 冠心病的C+M組與C+M+S組治療前各項(xiàng)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別.治療前與治療后6個(gè)月兩組組內(nèi)比較,E/A比值均增大(P<0.05),兩組E/A比值的均值分別為0.74及O.75,說(shuō)明了舒張?jiān)缙诮?jīng)二尖瓣血流的增加,聞接反映了左室舒張?jiān)缙诳焖俪溆?/p>

14、功能的改善.6個(gè)月的治療后三藥合用(C+M+S)組IVST、LVPWT及LVMI也較治療前好轉(zhuǎn)(P<0.05),說(shuō)明心室質(zhì)量的下降。 治療前后不同治療方案的冠心病兩組組內(nèi)比較,各項(xiàng)應(yīng)變率指標(biāo)(包括收縮功能指標(biāo)SRs及舒張?jiān)缙诘腟Re)均有不同程度的改善.但在C+M+S組反映舒張?jiān)缙谧笫铱焖俪溆δ艿腟Re在各心室節(jié)段的改善更為顯著.治療后的組間比較表明,SRe在C+M+S組的基底段后間隔(PS)、側(cè)壁(LW)及前間隔(AS),心

15、室中段的側(cè)壁(LW)、前壁(AW)、前間隔(AS)和后壁(PW)較C+M組有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加。長(zhǎng)期應(yīng)用三種藥物的聯(lián)合治療,未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的影響治療的副作用。 結(jié)論:ACE抑制劑及β受體阻滯劑可以顯著改善冠心病患者的心室舒張功能,醛固酮受體拮抗劑在ACE抑制劑和β受體阻滯劑合用的基礎(chǔ)上應(yīng)用,能使單純舒張功能障礙患者的心室舒張功能得到更好的改善,而且長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性良好。 第三部分螺內(nèi)酯、卡托普利及卡維地洛對(duì)左室損傷大鼠血

16、流動(dòng)力學(xué)及心室重構(gòu)的影響 目的:探討應(yīng)用卡托普利、卡維地洛和醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯對(duì)大鼠急性左室損傷后血流動(dòng)力學(xué)及左室重構(gòu)的影響。 方法:雄性健康、Wistar大鼠,超低溫冷凍左室游離壁15秒建立大鼠急性心肌壞死模型。24小時(shí)存活者96只,12只為假手術(shù)組,其余84只隨機(jī)分為4組,即損傷對(duì)照組22只、螺內(nèi)酯組22只、卡托普利+卡維地洛組20只、卡托普利+卡維地洛+螺內(nèi)酯組20只.給予不同的藥物14周時(shí),存活76只,死亡20只

17、。假手術(shù)組12只,心室肌壞死面積符合要求的共54只,即損傷對(duì)照組12只、螺內(nèi)酯組14只、卡托普利+卡維地洛組16只、卡托普利+卡維地洛+螺內(nèi)酯組12只.測(cè)定主動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓、心率、左室舒張末壓、左室內(nèi)壓最大上升和下降速率、等容舒張壓力衰減時(shí)間常數(shù)。之后處死大鼠,稱重全心質(zhì)量、左室質(zhì)量、測(cè)量左室橫徑及心肌壞死面積,同時(shí)測(cè)定非壞死區(qū)心肌膠原含量及I/Ⅲ型膠原比值。 結(jié)論:卡托普利、卡維地洛和螺內(nèi)酯改善受損左室的血流動(dòng)力學(xué)

18、及心室重構(gòu),螺內(nèi)酯與其他神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改善及心肌膠原增生的抑制有協(xié)同作用。 綜上所述,我們的研究結(jié)果表明: 1.冠心病患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度與左室舒張功能障礙有關(guān),隨著病變范圍的增大,對(duì)舒張功能的影響增加,且在一定程度時(shí)影響心室收縮功能。 2.從臨床觀察及動(dòng)物模型的研究證明,應(yīng)用ACE抑制劑及β受體阻滯劑可以改善左室舒張功能障礙,在此基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯可進(jìn)一步改善左室舒張功能,