膿毒癥時(shí)腎上腺皮質(zhì)功能變化的研究.pdf

1、第一部分肺內(nèi)源性急性肺損傷大鼠腎上腺皮質(zhì)功能觀察的研究
　　 目的：
　　 1.觀察ALI/ARDS模型大鼠腎上腺皮質(zhì)功能的變化規(guī)律。
　　 2.評(píng)估ACTH刺激試驗(yàn)的價(jià)值。
　　 方法：
　　 1.建立ALI/ARDS動(dòng)物模型：
　　 1.1健康雄性Wistar大鼠麻醉后，頸正中切口暴露氣管，經(jīng)氣管滴入3ml/kg E.coli混懸液E（4.4-5.6）x1012 CFU/L]。術(shù)畢縫合

2、傷口，放開動(dòng)物，自由飲食。
　　 1.2動(dòng)物模型觀察
　　 30只存活大鼠隨機(jī)分為三組，分別于術(shù)后6h（n=10）、24h（n=10）、36h（n=10）3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行觀察。每個(gè)時(shí)間點(diǎn)各有8只生理鹽水（NS）大鼠作為實(shí)驗(yàn)對照。
　　 2.實(shí)驗(yàn)方法及指標(biāo)監(jiān)測
　　 模型組、對照組分別于術(shù)后上述3個(gè)時(shí)間點(diǎn)經(jīng)氣管切開插管機(jī)械通氣，頸總動(dòng)脈插管監(jiān)測其血壓、血?dú)猓⑷⊙?，符合PaO2/FiO2<300mmHg（39

3、.9kpa）為ALI，PaO2/FiO2<200mmHg（26.6kpa）為ARDS的模型大鼠予以納入。給予小劑量豬ACTH作刺激試驗(yàn)，采用ELISA法測定血漿中皮質(zhì)酮、ACTH含量。
　　 結(jié)果：
　　 1動(dòng)物模型觀察：
　　 1.1大鼠在感染后3h出現(xiàn)咳嗽，6h后呼吸急促，8h開始有大鼠死亡；36h，死亡29只，病死率51.61％，NS組無死亡。
　　 1.2腎上腺皮質(zhì)激素水平變化：
　　 ①

4、模型組大鼠6h、24h時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)酮較對照組明顯升高（P<0.01，P<0.05），36小時(shí)則低于對照組（P<0.05）。模型組大鼠6小時(shí)皮質(zhì)酮達(dá)峰值，分別高于24hf P<0.05）和36h（P<0.01）皮質(zhì)酮水平。
　　 ②血漿ACTH水平在模型組大鼠各時(shí)間點(diǎn)均高于對照組（6h和36h，P均<0.01），24小時(shí)達(dá)峰值（P<0.01）。
　　 ③模型組大鼠在ACTH刺激后皮質(zhì)酮在各時(shí)間點(diǎn)上升的幅度均低于對照組（6h，

5、P<0.05；24h，36h，P均<0.01），24h、36h刺激后增幅<6小時(shí)（P<0.05）。
　　 ④模型組大鼠各時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)酮△Tmax均值為70ng/ml，以此值為基線，造模術(shù)后6h有4只模型大鼠低于此值，數(shù)值為42.60 ng/ml，60.84 ng/ml，59.65 ng/ml，40.58ng/ml；造模術(shù)后24h有5只模型大鼠低于此值，依次數(shù)值為30.00 ng/ml，46.68ng/ml，29.93 ng/ml，

6、31.65 ng/ml，30.00 ng/ml：36h時(shí)間點(diǎn)有6只模型大鼠低于此值，分別為45.76 ng/ml，35.48ng/ml，28.85 ng/ml，30.05 ng/ml，57.01 ng/ml，26.09 ng/ml。
　　 結(jié)論：
　　 1.模型組大鼠發(fā)病初期血漿皮質(zhì)酮水平達(dá)峰值。
　　 2.模型組大鼠病程后期腎上腺對ACTH反應(yīng)程度顯著降低。
　　 3.模型組大鼠早期即可存在AI，隨著病

7、情進(jìn)展，存在AI的大鼠比例增加。
　　 4.小劑量ACTH刺激試驗(yàn)可評(píng)價(jià)ALI大鼠腎上腺皮質(zhì)功能。
　　 第二部分膿毒癥幼豬連續(xù)性靜脈.靜脈血液濾過中血清皮質(zhì)醇與炎性介質(zhì)水平的動(dòng)態(tài)變化
　　 目的：
　　 通過觀察膿毒癥幼豬連續(xù)性靜脈.靜脈血液濾過（CVVH）中血清皮質(zhì)醇（Cortisol）、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（MIF）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）水平的動(dòng)態(tài)變化，評(píng)價(jià)CVVH的療

8、效。
　　 方法：
　　 12只健康雄性幼年豬靜脈內(nèi)注入0.3ml/kg（5×109CFU/L）大腸桿菌，注菌后0.5h隨機(jī)分成濾過組（n=6）和對照組（n=6）。濾過組注菌后0.5h開始進(jìn)行CVVH。采用ELISA法檢測兩組注菌前0h，治療后2h、4h、6h、8h皮質(zhì)醇和MIF、IL-6、IL-10的含量。
　　 結(jié)果：
　　 ①濾過組皮質(zhì)醇水平治療后2h、4h、6h明顯低于對照組（P<0.05），8h

9、高于對照組（P<0.05），濾過組各時(shí)間點(diǎn)變化不明顯。對照組血清皮質(zhì)醇升高，4h達(dá)到峰值后逐漸下降。
　　 ②濾過組MIF水平治療后各時(shí)點(diǎn)明顯低于對照組（2h、4h、8h P<0.05；6h P<0.01）。濾過組、對照組注菌后MIF水平均較0h升高，2h達(dá)到峰值后逐漸下降，但仍高于0h值。濾過組8h與0h無差別。
　　 ③對照組注菌后MIF/皮質(zhì)醇比值均較0h升高（2h、4h、6h P<0.01；8h P<0.051，

10、濾過組2h達(dá)到峰值后逐漸下降，4h即與0h無差別。濾過組MIF/皮質(zhì)醇比值治療后4h、6h、8h均低于對照組（4h P<0.01；6h、8h P<0.05）。
　　 ④濾過組IL-6水平治療后各時(shí)間點(diǎn)低于對照組（2h、4h P<0.05；6h、8h P<0.01）。濾過組、對照組注菌后IL-6水平均較0h升高，4h達(dá)到峰值后逐漸下降，但仍高于0h值。
　　 ⑤濾過組IL-10水平注菌后各時(shí)間點(diǎn)均低于對照組（P<0.05）

11、。濾過組、對照組注菌后IL-10水平均較Oh升高，2h達(dá)到峰值逐漸下降。濾過組8h與0h無差別。
　　 ⑥濾過組IL-10/IL-6比值2h、4h低于對照組（P<0.05），8h高于對照組（P<0.05）。濾過組治療后2h、4h、6h IL-10/IL-6比值均較0h值低（P<0.01），8h IL-10/IL-6比值較前升高，接近0h值（P<0.05）。
　　 ⑦濾過組膿毒癥幼豬CVVH后體溫下降，呼吸頻率降低，動(dòng)脈血

12、氧分壓明顯升高。心率明顯降低，平均動(dòng)脈壓明顯升高，心臟指數(shù)及心輸出量均升高。
　　 ⑧對照組注菌后8小時(shí)內(nèi)死亡2頭，未予納入，死亡率25％。濾過組8小時(shí)內(nèi)無一頭死亡，濾過順利。
　　 結(jié)論：
　　 1.CVVH能有效緩解膿毒癥幼豬的臨床癥狀，降低死亡率。
　　 2.CVVH治療明顯降低了膿毒癥幼豬血漿皮質(zhì)醇、MIF、IL-6、IL-10水平。
　　 第三部分膿毒癥患兒血清促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇變

13、化及其與病情輕重及預(yù)后的關(guān)系
　　 目的：
　　 探討膿毒癥患兒發(fā)病早期促腎上腺糖皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇水平變化，及其與病情輕重和預(yù)后的關(guān)系。
　　 方法：
　　 測定65例符合膿毒癥診斷的患兒入PICU24h內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇水平，入PICU時(shí)進(jìn)行小兒危重病例評(píng)分（PCIS）。20例健康體檢兒童作為對照組。對輕癥、嚴(yán)重膿毒癥組和健康對照組，休克和非休克組，死亡與存活組間ACTH、皮質(zhì)醇水平

14、進(jìn)行比較。
　　 結(jié)果：
　　 ①膿毒癥患兒在入院時(shí)與健康對照組比較ACTH、Cor顯著增高（P<0.01，P<0.05），隨著評(píng)分降低，皮質(zhì)醇、ACTH水平增高，ACTH：Cor比值明顯增高。輕癥膿毒癥組皮質(zhì)醇低于重癥膿毒癥組（P<0.01），ACTH水平低于重癥膿毒癥組（P<0.01），ACTH/Cor比值低于重癥膿毒癥組（P<0.05）（表3.2，3.3）。
　　 ②輕癥組25例中有21例Cor<18μg/

15、dl（84％），嚴(yán)重膿毒癥組40例中有27例Cor<18μg/dl（67.5％）。兩組比較無顯著性差異（P>0.05）
　　 ③休克組患兒入院時(shí)ACTH明顯高于非休克組（P<0.01），Cor與后者無明顯差異（P>0.05）（表3.4）。休克組6例Cor<18μg/dl（75％），非休克組5例<18μg/dl（15.6％），有顯著性差異（P<0.01）。
　　 ④死亡組入院時(shí)ACTH、Cor水平均明顯高于存活組（P<0.

16、05）。（表3.5）。存活組7例<18μg/dl（23.3％），死亡組4例（40％），兩組之間無顯著性差異（P>0.05）。
　　 ⑤以PCIS代表膿毒癥病人的嚴(yán)重程度，所觀察的65例病人入ICU時(shí)PCIS評(píng)分為79.60±14.24。死亡組PCIS評(píng)分明顯低于存活組（60.00±13.69vs82.66±12.19，P<0.01），休克與非休克患兒差異顯著（64.504±12.73vs82.03±13.31，P<0.01）。<

17、br>　　 ⑥膿毒癥患兒ACTH、Cor水平在入院時(shí)與PCIS呈負(fù)相關(guān)，ACTH（r=-0.452，P<0.01）、Cor（r=-0.604，P<0.01）。
　　 結(jié)論：
　　 1.膿毒癥早期ACTH、Cor水平與膿毒癥嚴(yán)重程度相關(guān)，與膿毒癥預(yù)后有關(guān)。
　　 2.皮質(zhì)醇18μg/d1對于輕癥膿毒癥評(píng)估AI無衡量價(jià)值，而對于評(píng)估重癥膿毒癥AI的更為恰當(dāng)。
　　 3.休克病人Cor<18μg/dl應(yīng)該應(yīng)用