IgA腎病患者血壓節(jié)律異常的意義及影響因素.pdf

1、研究背景與目的:
　　正常生理狀態(tài)下,人類血壓在24小時(shí)內(nèi)呈“雙峰一谷”長(zhǎng)柄杓形周期性節(jié)律變化,夜間平均血壓較白天下降幅度大于10％,稱為“勺型”血壓。它是人類進(jìn)化過(guò)程中自然形成的適應(yīng)機(jī)體晝夜生理活動(dòng)特征和能耗的血壓變化模式,對(duì)確保心、腦、腎等重要器官血流灌注與功能需求之間的平衡至關(guān)重要。若出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律異常,夜間平均血壓較白天下降小于10%謂之“非勺型”血壓;夜間平均血壓高于白天則為“反勺型”血壓。血壓節(jié)律異常可以伴隨高血壓或

2、獨(dú)立存在,血壓正常的人群中非勺型血壓節(jié)律發(fā)生率25%[1-2],原發(fā)性高血壓患者中血壓晝夜節(jié)律異常發(fā)生率為40.6%—61.8%[3-4],研究證實(shí)血壓節(jié)律異常是引發(fā)心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因子[5]。腎臟是機(jī)體調(diào)節(jié)血壓的核心器官,腎臟疾病與高血壓互為因果是引發(fā)心-腎綜合征的病理基礎(chǔ),但腎臟疾病與血壓節(jié)律的關(guān)系以及對(duì)腎-心預(yù)后的影響目前尚未引起高度重視。有文獻(xiàn)報(bào)道,CKD患者非勺型血壓發(fā)生率為63.9%—81.4%[6-10],

3、82%的血透患者的血壓呈非勺型節(jié)律[11];非勺型血壓血透患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率分別是勺型血壓患者的3.5和9倍[12]。IgAN是引發(fā)慢性腎衰竭的主要原因之一,以青壯年患者為主,合并高血壓是其常見臨床表現(xiàn)。我們以IgAN為研究對(duì)象探尋血壓節(jié)律異常與臨床和病理表現(xiàn)之間的關(guān)系,旨在揭示CKD患者血壓節(jié)律異常的臨床意義和影響因素,這對(duì)制定延緩慢性腎臟病進(jìn)展、降低心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率的綜合防治措施具有重要臨床價(jià)值。
　　

4、方法:
　　2011年1月至2012年10月我院腎臟內(nèi)科經(jīng)腎活檢診斷為原發(fā)性IgAN患者427例,年齡18~69周歲。所有患者行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),根據(jù)美國(guó)JNC7[13]高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和血壓晝夜節(jié)律診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]評(píng)估血壓和節(jié)律。首先對(duì)全部患者血壓節(jié)律異?？傮w發(fā)生率以及不同性別、年齡段、服用藥物的患者血壓節(jié)律異常分布特征進(jìn)行研究。在排出合并糖尿病、急性間質(zhì)性腎損害以及服用糖皮質(zhì)激素和降壓藥物的患者86例后,采集341例患者臨床

5、資料、腎臟病理診斷信息和血壓監(jiān)測(cè)當(dāng)日的血液、清晨尿液以及24小時(shí)尿液標(biāo)本。納入總共50項(xiàng)指標(biāo),包括9項(xiàng)臨床資料(性別、年齡、身高、體重、BMI、病程、既往病史、用藥史、吸煙史)、23項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括(肝腎功、血脂、血糖、尿液生化、尿蛋白/肌酐、尿NAG酶)、18項(xiàng)腎臟組織學(xué)指標(biāo)(IgAN牛津分類評(píng)分[15]和免疫病理指標(biāo))分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,分類變量用率表示。兩組間比較計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn),等級(jí)

6、資料采用Ridit分析法。相關(guān)性分析采用雙變量pearson和Spearman方法。IgAN患者血壓晝夜節(jié)律的影響因素采用多因素Logistic回歸分析方法。所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0和Ridit統(tǒng)計(jì)軟件處理。
　　結(jié)果:
　　一、427例IgAN患者血壓節(jié)律的分布特征
　　1、血壓節(jié)律異常發(fā)生率:IgAN患者非勺型血壓68.0%(290/427)、反勺型血壓2.5%(11/427)。IgAN伴高血壓患者中非勺型血壓

7、73.2%(120/164),血壓水平正常的IgAN患者非勺型血壓68.8%(181/263)。
　　2、血壓節(jié)律異常的性別和年齡分布:男性237例,非勺型血壓占73.0%;女性190例,非勺型血壓占67.4%,兩組間發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.205)。年齡段18~45歲、46~65歲、年齡>65歲,非勺型血壓分別為67.6%(192/284)、71.0%(98/138)、73.3%(11/15),各年齡段非勺型血壓發(fā)生率無(wú)

8、顯著差異(P>0.05)。
　　3、CKD1~4期患者非勺型血壓分布:CKD1期65.6%(147/224)、CKD2期71.8%(94/131)、CKD3a期79.4%(27/34)、CKD3b期85.0%(17/20)、CKD4期88.9%(16/18),組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　4、服用藥物的患者血壓節(jié)律分布:降壓藥:非勺型血壓發(fā)生率58.6%(17/29)。糖皮質(zhì)激素:非勺型血壓占77.8%,(

9、14/18)。
　　二、341例IgAN患者血壓晝夜節(jié)律異常的影響因素
　　1、勺型和非勺型血壓IgAN患者臨床資料比較
　　不論患者血壓水平是否正常,兩組間年齡、性別、BMI、吸煙史、血壓水平(24hSBP、24hDBP)無(wú)顯著差異(P>0.05)。非勺型血壓患者CystatinC、尿蛋白/肌酐、血尿酸、夜間尿鈉排泄水平、夜間尿氯排泄水平均顯著高于勺型血壓組(P<0.05),其余實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

10、>　　2、勺型和非勺型血壓IgAN患者腎組織病理學(xué)指標(biāo)比較
　　(1)組織學(xué)損傷指標(biāo):不論血壓水平是否正常,非勺型血壓組MEST積分、腎小球球性硬化>25%、腎小球塌陷/缺血性改變、腎小管萎縮間質(zhì)纖維化>25%、腎間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)>25%、腎小血管病變(包括弓動(dòng)脈硬化、小葉間動(dòng)脈硬化、小動(dòng)脈玻璃樣變)顯著高于勺型血壓組(P<0.05),其余腎組織病理學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　(2)免疫病理指標(biāo):補(bǔ)體C3沉積強(qiáng)度為“陰性~++

11、++”患者非勺型血壓發(fā)生率分別為陰性68.3%(69/101)、“+”67.9%(72/106)、“++”76.0%(76/100)、“+++”93.5%(29/31)、“++++”100%(3/3),組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　3、IgAN患者血壓節(jié)律異常的單因素分析
　　50項(xiàng)指標(biāo)單因素分析結(jié)果顯示,CystatinC、UrinaryP/C、血尿酸、NUNa、NUCl、MEST評(píng)分、腎小球全球硬化>25%

12、、腎小球缺血/塌陷病變、TIF>25%、間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)>25%、弓動(dòng)脈硬化、小葉間動(dòng)脈硬化、小動(dòng)脈玻璃樣變、IgA及補(bǔ)體C3沉積強(qiáng)度大于“++”與IgAN血壓節(jié)律異常有關(guān)。
　　4、IgAN患者血壓節(jié)律異常多因素Logistic回歸分析
　　將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的15項(xiàng)變量納入Logistic回歸分析,結(jié)果顯示CystatinC(OR=3.121,95%Cl=1.794~6.469)、UrinaryP/C(OR=2.01

13、3,95%Cl=1.888~4.560)、尿酸(OR=2.005,95%Cl=1.371~4.638)、NUNa(OR=3.264,95%Cl=2.392~7.400)、MEST評(píng)分(OR=2.127,95%Cl=1.337~4.654)、TIF>25%(OR=7.936,95%Cl=3.829~12.802)、小動(dòng)脈玻璃樣變(OR=2.208,95%Cl1.418~5.739)是IgAN患者血壓節(jié)律異常的影響因素。
　　5、相關(guān)

14、分析研究顯示:IgAN患者夜間血壓下降幅度與CystatinC、尿蛋白/肌酐、尿酸水平、夜間/日間尿鈉排泄比例、MEST評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。
　　三、126例IgAN伴高血壓患者血壓節(jié)律異常影響因素分析
　　1、勺型和非勺型兩組患者患者臨床資料
　　非勺型血壓組患者CHOL、Scr、CystatinC、UrinaryP/Cr、UA、NUNa及NUCl顯著高于勺型血壓組,非勺型血壓組eGFR顯著低于勺型血壓

15、組(P<0.05)。其余臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2、勺型和非勺型血壓患者腎組織病理學(xué)指標(biāo)比較
　　非勺型血壓組患者M(jìn)EST評(píng)分、腎小球節(jié)段硬化/球囊粘連、腎小球球性硬
　　化>25%、腎小球缺血/塌陷、腎小管萎縮間質(zhì)纖維化>25%、間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)>25%、腎小血管病變(小葉間動(dòng)脈硬化、小動(dòng)脈玻璃樣變)、IgA及C3沉積強(qiáng)度>++顯著高于勺型血壓組(P<0.05),其余腎組織病理學(xué)指標(biāo)無(wú)顯著差異。

16、>　　3、126例IgAN伴高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的單因素分析
　　50項(xiàng)單因素分析結(jié)果顯示CHOL、Scr、eGFR、CystatinC、UrinaryP/C、血尿酸、NUNa、NUCl、MEST評(píng)分、腎小球節(jié)段硬化/球囊粘連、腎小球全球硬化>25%、腎小球缺血/塌陷病變、TIF>25%、間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)>25%、腎小血管病變(小葉間動(dòng)脈硬化、小動(dòng)脈玻璃樣變)、補(bǔ)體C3沉積強(qiáng)度>++與IgAN伴高血壓患者非勺型血壓節(jié)律有關(guān)。

17、r>　　4、126例IgAN伴高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的多因素Logistic回歸分析
　　將單因素回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的17項(xiàng)變量納入Logistic回歸分析,結(jié)果顯示eGFR(OR=1.237,95%Cl=1.003~1.655)、尿酸(OR=1.574,95%Cl=1.109~2.922)、MEST評(píng)分(OR=3.010,95%Cl=1.345~6.005)、TIF>25%(OR=3.549,95%Cl=1.529~6.

18、428)、小動(dòng)脈玻璃樣變(OR=1.207,95%Cl=1.066~3.017)是IgAN伴高血壓患者血壓節(jié)律異常的影響因素。
　　5、相關(guān)分析顯示IgAN伴高血壓患者夜間血壓下降幅度與eGFR水平呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。
　　四、215例正常血壓IgAN患者血壓節(jié)律異常的影響因素
　　1、勺型與非勺型IgAN患者臨床資料比較
　　兩組間年齡、性別、BMI、吸煙史、血壓水平(24hSBP、24hDBP)無(wú)顯

19、著差異(P>0.05)。非勺型血壓患者尿蛋白/肌酐、血尿酸、NUNa、NUCl顯著高于勺型血壓組(P<0.05),其余實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2、勺型與非勺型IgAN患者腎組織病理學(xué)指標(biāo)比較
　　非勺型血壓組MEST評(píng)分、腎小球缺血/塌陷、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化>25%、間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)>25%、腎小血管病變(弓動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈硬化、小動(dòng)脈玻璃樣變)比例均分別高于勺型血壓組P<0.05,其余腎臟組織病理指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)

20、計(jì)學(xué)意義。
　　3、正常血壓IgAN患者血壓節(jié)律異常單因素分析
　　將50項(xiàng)臨床資料及腎組織病理?yè)p傷指標(biāo)進(jìn)行單因素分析,顯示尿蛋白/肌酐、血尿酸、NUNa、NUCl、MEST評(píng)分、腎小球缺血/塌陷病變、TIF>25%、間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)>25%、腎小血管病變(弓動(dòng)脈及小葉間動(dòng)脈硬化、小動(dòng)脈玻璃樣變)可能與血壓水平正常的IgAN患者血壓晝夜節(jié)律異常有關(guān)。
　　4、正常血壓IgAN患者血壓節(jié)律異常多因素Logistic回歸分析<

21、br>　　將單因素回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11項(xiàng)變量納入Logistic回歸模型分析,顯示UrinaryP/C(OR=2.827,95%Cl=1.722~5.382)、血尿酸(OR=1.995,95%Cl=1.002~3.999)、NUNa(OR=3.147,95%Cl=2.020~6.296)、MEST評(píng)分(OR=2.283,95%Cl=1.299~4.641)、TIF>25%(OR=5.931,95%Cl=1.718~10.476)

22、、小動(dòng)脈玻璃樣變(OR=4.044,95%Cl=2.448~8.926)是正常血壓IgAN患者晝夜節(jié)律異常的影響因素。
　　結(jié)論:
　　1、IgAN患者無(wú)論血壓水平是否正常,其血壓節(jié)律異常發(fā)生率為70.5%,其中伴有高血壓的IgAN患者73.2%,血壓正常的IgAN患者68.8%,是原發(fā)性高血壓患者和普通人群發(fā)生率的1.8-3倍,表明血壓節(jié)律異常是CKD患者存在的重要問題。服用糖皮質(zhì)激素類藥物可能對(duì)IgAN患者血壓節(jié)律有一定