前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)在早期胃癌微創(chuàng)治療中的應(yīng)用.pdf

1、背景與目的：早期胃癌(early gastric cancer,EGC)是指病變僅限于粘膜和粘膜下層,而不論病變的范圍和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.研究表明,早期胃癌粘膜內(nèi)型發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率為2﹪～4﹪,粘膜下型則為13﹪～20﹪<'[1]>.這就提示80﹪以上的早期胃癌行常規(guī)區(qū)域淋巴結(jié)清掃的必要性值得商榷.據(jù)日本內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì),1992年至2001年間,日本共有1428例早期胃癌病人接受了腹腔鏡下楔形切除術(shù)(Laparoscopic wed

2、ge resection,LWR)和260例腹腔鏡及胃鏡聯(lián)合經(jīng)胃內(nèi)粘膜切除術(shù)(Intragastric muccISal resection,IGMR)<'[2]>.上述兩種術(shù)式存在的關(guān)鍵問題是無法確定區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況.我們已開展胃癌的前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)(Sentinel node biopsy,SNb)近七年,發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)活檢可以很好地預(yù)示胃癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況<'[3]>,尤其是在早期胃癌的應(yīng)用中具有更高的準(zhǔn)確性.本研究旨在

3、通過回顧性分析早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、早期胃癌前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果及該技術(shù)的可行性問題,同時(shí)介紹4例早期胃癌局部擴(kuò)大切除術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),探討前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)在早期胃癌微創(chuàng)中的應(yīng)用價(jià)值. 資料與方法： 1、對(duì)1994-2006年間本院收治的257例早期胃癌病人的臨床及病理資料進(jìn)行回顧.其中男性186例,女性71例;平均年齡為(52.85±12.59)歲;17例病人腫瘤位于胃的上1/3區(qū),37例位于中

4、1/3區(qū),203例位于下1/3區(qū);腫瘤最大徑為(3.19±1.73)cm.所有病例均行D2根治術(shù). 2、對(duì)23例接受前哨淋巴結(jié)活檢并行D2根治術(shù)的早期胃癌病例進(jìn)行回顧性分析,探討前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)在早期胃癌中應(yīng)用的可靠性問題.該23例病人均術(shù)前病理診斷為胃癌,經(jīng)CT及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)無明顯漿膜侵犯,無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;其中男性14例,女性9例,平均年齡為(51.39±13.07)歲;1例病人腫瘤位于胃的上1/3區(qū),4例位于中1/3區(qū),1

5、8例位于下1/3區(qū);腫瘤最大徑為(3.22±1.59)cm. 前哨淋巴結(jié)活檢方法:開腹常規(guī)探查后在腫塊周圍漿膜下注射專利藍(lán)約lml:若病灶在胃壁表面無法觸及,術(shù)中胃鏡定位或切開胃,在病灶周圍粘膜下注射染料.在染料注射后5分鐘內(nèi),所有藍(lán)染的淋巴結(jié)都認(rèn)為是前哨淋巴結(jié).所有標(biāo)本送常規(guī)HE染色病理切片檢查,如前哨淋巴結(jié)診斷為陰性或可疑陽性則加做免疫組化(IHC)染色,采用抗體為CK. 3、對(duì)4例早期胃癌病人進(jìn)行局部擴(kuò)大切除術(shù)聯(lián)合

6、前哨淋巴結(jié)活檢病例入選條件為:術(shù)前胃鏡示腫瘤最大徑小于或等于3cm,大體類型為隆起型或表淺型,病理診斷為早期胃癌或可疑早期胃癌;經(jīng)CT及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)無明顯漿膜侵犯,無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;術(shù)中冰凍證實(shí)為早期胃癌.若病人的一般情況較差,行根治性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大,則適當(dāng)放寬腫瘤大小或大體類型指征.所有病例均于術(shù)前簽署知情同意書. 胃鏡和腹腔鏡聯(lián)合下對(duì)早期胃癌行局部擴(kuò)大切除術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢,所有切除標(biāo)本和前哨淋巴結(jié)送術(shù)中冰凍病理檢查.若術(shù)中冰凍

7、證實(shí)為早期胃癌,并且切除的胃壁標(biāo)本的切緣陰性,則縫合胃壁.若前哨淋巴結(jié)陰性則完成手術(shù);若前哨淋巴結(jié)陽性而且病人的一般情況良好,則行D2清掃.若術(shù)中冰凍前哨淋巴結(jié)陰性,而術(shù)后常規(guī)HE染色或免疫組化檢查陽性則Ⅱ期行D2清掃. 隨訪:所有病例均在2年內(nèi)每3月門診隨訪一次,2年后至5年內(nèi)每6月隨訪一次.隨訪的一般內(nèi)容包括臨床癥狀、腹部情況及頸部和腹股溝淺表淋巴結(jié)體檢、CEA、CAl99、肝B超等.術(shù)后半年復(fù)查一次胃鏡,以后每年復(fù)查一次胃

8、鏡. 4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理因素間的單因素分析采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn),多因素分析采用logistic回歸分析.以上統(tǒng)計(jì)分析均用SAS9.0軟件完成.以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 結(jié)果： 1、早期胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理因素間的關(guān)系257例早期胃癌病人總共獲得4845顆區(qū)域淋巴結(jié),其中陽性200顆(4.13﹪).257例中有64例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(24.90﹪),其中53例轉(zhuǎn)移局限于第一站(N1

9、),7例轉(zhuǎn)移至第一站和第二站(N1+N2),1例轉(zhuǎn)移至第二站(N2),2例轉(zhuǎn)移至第一站、第二站和第三站(N1+N2+N3),1例轉(zhuǎn)移至第一站和第三站(N1+N3);粘膜內(nèi)癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率為5.31﹪(6/113),粘膜下癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率為40.28﹪(58/144). 粘膜內(nèi)癌腫瘤大小長(zhǎng)徑<4cm的很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.05);粘膜下癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率明顯高于粘膜內(nèi)癌(P<0.01),并且在各個(gè)腫瘤大小區(qū)間

10、均可能發(fā)生(P<0.05).第二站轉(zhuǎn)移均發(fā)生在腫瘤大小長(zhǎng)徑≥2cm的病人(P<0.01),第三站轉(zhuǎn)移均發(fā)生在腫瘤大小長(zhǎng)徑≥4cm的病人(P<0.01). 未分化型早期胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率明顯高于分化型(P<0.05). 胃下區(qū)較其他部位發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率大(P<0.05). 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在凹陷型病人,但與非凹陷型組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;有血管或淋巴管侵犯的病例發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率高于無血管或淋

11、巴管侵犯的病例,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 多因素分析顯示:腫瘤部位、腫瘤大小、侵犯深度、是否血管侵犯為早期胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素.其中最重要的兩個(gè)影響因素為腫瘤大小和侵犯深度.而性別、年齡、是否為凹陷型、分化類型、是否侵犯淋巴管這些統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)不是獨(dú)立的預(yù)后因素. 2、前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)在早期胃癌D2根治術(shù)中的應(yīng)用回顧23例早期胃癌病人共檢出67個(gè)前哨淋巴結(jié),檢出范圍1-7個(gè)/人,檢出率100﹪;其中3例病人前哨淋

12、巴結(jié)經(jīng)常規(guī)HE染色檢查陽性,且為唯一陽性的區(qū)域淋巴結(jié).有1例病人前哨淋巴結(jié)經(jīng)常規(guī)HE染色檢查陰性,但區(qū)域淋巴結(jié)陽性,經(jīng)免疫組化檢查該例病人前哨淋巴結(jié)陽性.因此,對(duì)常規(guī)HE染色檢查前哨淋巴結(jié)陰性的病人加做免疫組化后前哨淋巴結(jié)活檢在早期胃癌中預(yù)示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的準(zhǔn)確性為100﹪,敏感性為100﹪,特異性為100﹪. 23例早期胃癌病人所獲得前哨淋巴結(jié)在解剖學(xué)位置上22例位于第一站(N1),1例位于第一站和第二站(N1+N2).可

13、見,前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)在第二站的幾率為4.3﹪(1/23).所有的23例早期胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率為17.4﹪(4/23).其中的4例區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的陽性淋巴結(jié)均位于第一站. 3、早期胃癌局部擴(kuò)大切除術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用術(shù)中冰凍及術(shù)后病理結(jié)果示4例病人均為早期胃癌,前哨淋巴結(jié)和切緣均陰性,所有前哨淋巴結(jié)術(shù)后再行免疫組化檢查,結(jié)果均陰性,成功進(jìn)行了局部擴(kuò)大切除術(shù),未進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃.術(shù)后恢復(fù)良好,隨訪6-14個(gè)月未見復(fù)發(fā)

14、或轉(zhuǎn)移. 結(jié)論： 1、腫瘤部位、腫瘤大小、侵犯深度、是否血管侵犯為早期胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素.其中最重要的兩個(gè)影響因素為腫瘤大小和侵犯深度.粘膜下癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率明顯高于粘膜內(nèi)癌.粘膜內(nèi)癌腫瘤大小長(zhǎng)徑<4cm的很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而粘膜下癌在各個(gè)腫瘤大小區(qū)間均可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移. 2、前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)在早期胃癌中預(yù)示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的準(zhǔn)確性為100﹪,敏感性為100﹪,特異性為100﹪.前哨