胸鎖乳突肌筋膜痛的解剖學及其臨床研究.pdf

1、頭痛是臨床常見的癥候之一，分類繁多，病因尤為復雜。胸鎖乳突肌肌筋膜扳機點的存在是頭痛一個重要的因素。但與人們所認識的頸源性頭痛不同的是肌筋膜性疼痛不累及頸椎的骨性結構及頸椎間盤，只是與頸部的肌肉和筋膜有關。因此，對頭痛者，不應忽略對枕頸部肌肉，特別是胸鎖乳突肌肌筋膜扳機點的詳細檢查。 第一部分胸鎖乳突肌筋膜扳機點疼痛流行病學研究 材料和方法 選擇37名健康中老年人為研究對象，年齡為50-84歲，平均年齡為64歲。

2、選擇35例健康在校大學生為對照組，年齡為19-30歲，平均年齡23歲。按胸鎖乳突肌在乳突部附著的情況，選擇乳突前、乳突中和乳突后三個常見的扳機點部位。通過壓力傳感器的監(jiān)測，并用VAS疼痛量化表進行評分。 結果 老年男性的VAS疼痛評分(5.226±0.331)與老年女性的(5.531±0.379)的評分結果無顯著性差異(p＞0.05)；青年男性的VAS疼痛評分(2.940±0.331)與青年女性的(3.982±0.405

3、)的評分結果無顯著性差異(p＞0.05)。 中老年組壓痛評分為5.358±2.309，青年組壓痛評分為3.357±1.956。兩組比較差異有顯著性意義(p＜0.001)。 乳突前與乳突中、乳突中與乳突后組間的疼痛比較差異有顯著性意義(p＜0.05)；乳突前與乳突后組間的疼痛差異無顯著性意義(p＞0.05)。 第二部分胸鎖乳突肌乳突部組織形態(tài)學觀測及其意義 材料和方法 切取新鮮成人尸體頭部標本8例

4、，其中男性7具，女性1具。采用層次解剖法，逐層解剖并觀測胸鎖乳突肌乳突部的解剖結構及神經(jīng)血管毗鄰關系。新鮮的胸鎖乳突肌乳突部標本3例(左右側共6份)，切取約1. 00cm × 0.50cm × 0.50cm大小組織塊做肌纖維分型酶組織化學檢查。切取標本約0.20cm×0.20cm和0.10cm×0.30cm作HE染色檢查。觀察胸鎖乳突肌乳突部附著端肌纖維的組織形態(tài)及纖維走行。 結果 1、胸鎖乳突肌前緣長(15.78±1.

5、09)mm，后緣長(13.39±1.27)mm；其起點(胸骨頭、鎖骨頭)寬(4.81±0.94)mm，中點寬(2.95±0.37)mm；止點寬(乳突部)為(3.76±5.2)mm。耳大神經(jīng)從胸鎖乳突肌后緣中點淺出，向上向前行橫行于該肌淺面，耳后靜脈與下頜后靜脈在乳突前下方匯合成頸外靜脈后向下斜越該肌淺表。胸鎖乳突肌乳突部皮膚表面至頸動脈鞘的距離平均深度35.52±6.31 mm，乳突尖至下頜角后緣的距離為(7.58±3.43)mm，至耳

6、后靜脈的距離為20.85±2.53 mm。枕動脈與面動脈同高發(fā)自頸外動脈后壁，在乳突下經(jīng)過乳突尖下內側的枕動脈溝斜向外上方處至枕部皮下。耳大神經(jīng)位于頸外靜脈的后方，兩者(中點)距離均值為(8.9±0.64)mm。 2、根據(jù)酶組織化學檢顯色深淺，將胸鎖乳突肌肌纖維分為兩型，即Ⅰ型纖維和Ⅱ型纖維。Ⅰ型纖維淺染，Ⅱ型纖維深染呈棕褐色.兩型肌纖維橫切面輪廓清楚，呈多角形或半圓形，基本上為鑲嵌式分布。 第三部分胸鎖乳突肌表面肌電

7、圖的功能評價及其臨床意義 材料與方法 選擇正常健康成人受試者4人(男3例，女1)，年齡20～30歲。采用芬蘭ME6000-T8型表面肌電圖儀，用雙電極引導法對受試者的胸鎖乳突肌進行等長收縮、屈伸疲勞測試。觀察指標為中位頻率(MF)和平均功率頻率(MPF)。按照頭平視、頭前屈、頭后伸、深吸氣(聳肩運動)、頭旋轉、頭強力前屈等姿勢下進行測量。在所有體位姿勢下，均是記錄右側胸鎖乳突肌的表面肌電圖。 結果: 頭平

8、視位60s時中位頻率(MF)為33±2.1，MPF為51±4.3；頭前屈位60s時中位頻率(MF)為28.5±1.5，MPF為58±3.1；頭后伸位60s中位頻率(MF)為23±1.3，MPF為45.3±6.2；深吸氣(聳肩運動)位60s的中位頻率(MF)為21±1.7，MPF為41±3.5.頭旋轉位： (1)頭最大限度轉向左側60s時中位頻率(MF)為46±3.4，MPF為56±2.7。 (2)頭最大限度的轉向右側60

9、s時中位頻率(MF)為59±2.5，MPF為71±4.6；頭強力前屈5分鐘的前1分鐘中位頻率(MF)為43 ±4.2，MPF為95±4.6；最后1分鐘中位頻率(MF)為19±3.7，MPF為48±4.2。 第四部分胸鎖乳突肌三維有限元模型的建立及分析 材料與方法 取材來自中國數(shù)字人Ⅰ號頭頸部斷面切片圖片，層距0.2mm，圖片序號7800-8400，包含數(shù)字人胸鎖乳突肌全長。按建立模型需要對圖片序號每間隔10張抽

10、取1張，層厚=0.2mm×10=2mm。把圖片按保存為BMP灰度圖。該實驗采用Ansys8.0軟件系統(tǒng)，分別以雙測軸向載荷100N，作用于乳突部，方向向上，模擬頭后仰時拉伸力；給一側乳突部水平向前拉力100N，另一側乳突部水平向后拉力100N，模擬頭部旋轉時作用力作研究。 結果: 根據(jù)中國數(shù)字人男Ⅰ號頭頸部斷面切片圖片和利用Ansys 8.0系統(tǒng)建立出人體不同角度下的胸鎖乳突肌實體模型，包含了雙側和單側的胸鎖乳突肌。以雙

11、測軸向面載荷100N作用于乳突部，方向向上，模擬頭后仰時拉伸力，顯示應力分布均勻，作用點集中在雙側胸鎖乳突肌的乳突部。另一種模擬頭部旋轉時作用力時顯示應力分布出現(xiàn)高應力區(qū)域，集中于對側胸鎖乳突肌肌腹的偏下部及乳突部。 主要結論 胸鎖乳突肌肌筋膜扳機點壓痛的起病年齡在20～70歲，該研究證實了活動性扳機點和潛在性扳機點的存在。胸鎖乳突肌肌筋膜潛在扳機點僅在按壓出現(xiàn)局限性的壓痛，在某些致病因素的作用下可變?yōu)榛顒有缘陌鈾C點而發(fā)

12、病，繼而觸發(fā)牽涉痛和局部的其他癥狀。 研究發(fā)現(xiàn)，胸鎖乳突肌乳突部扳機點壓痛在性別間無明顯顯著性差異(P＞0.05)，但在臨床實踐中卻常常發(fā)現(xiàn)女性患者胸鎖乳突肌扳機點壓痛要明顯多于男性，其原因可能是她們具有更敏感的感覺器官及對疼痛刺激的不同認識、社會心理壓力大、既往疼痛體驗不同及情感體驗不同等有關。 結果顯示胸鎖乳突肌乳突前部和后部肌筋膜扳機點發(fā)生率和疼痛程度明顯高于乳突中部，推測其原因可能是由于運動時乳突部胸鎖乳突肌所受

13、應力不平衡，以前、后肌束為重所致。 通過VAS法對胸鎖乳突肌乳突部扳機點壓痛進行定量學測定表明：胸鎖乳突肌乳突部的肌筋膜扳機點壓痛的發(fā)生率和疼痛程度與年齡因素有密切的關系，中老年組VAS壓痛評分及壓痛程度明顯高于青年組(p＜0.001)。其原因可能 與老年人的肌肉勞損、退變及生理機能退化有關。另外，老年人睡眠不足及對壓痛刺激的認識及情感體驗不同也可能是引起壓痛的一個重要原因。胸鎖乳突肌乳突部的肌筋膜扳機點壓痛的發(fā)生率和疼

14、痛程度與年齡因素有密切的關系。 解剖學研究發(fā)現(xiàn)枕小神經(jīng)在胸鎖乳突肌的深面向后上方行走，分布于枕部、耳廓背面上部和耳廓前上部的皮膚。耳大神經(jīng)的體表投影大致相當于胸鎖乳突肌后緣中點至耳垂根部的連線，在胸鎖乳突肌后緣中上1/4范圍內穿出，斜向前上方經(jīng)過下頜角與乳突突出點連線的中1/3處，再向上至耳垂后下方分為三支，分布于耳廓前面、耳垂、耳后和乳突處皮膚。枕動脈經(jīng)乳突內側的枕動脈溝，向后經(jīng)頭上斜肌外緣穿過項枕部深筋膜，分布至枕部的皮下。

15、頸內靜脈走行于胸鎖乳突肌的前緣；皮膚表面至頸動脈鞘的距離平均深度為(35.52±6.31)mm，臨床上行胸鎖乳突肌乳突部肌筋膜扳機點注射時與皮膚呈90度角垂直進針時，深度約為20.00mm左右，可見一般不會傷及耳大神經(jīng)、頸動脈鞘和頸外靜脈等組織結構。但需要注意的是在乳突部進行局部注射時也不可盲目的進針，回抽無血時方可注藥，以免刺入頸動靜脈，避免不必要的損傷。 組織學研究結果表明，胸鎖乳突肌內的Ⅱ型肌纖維(快肌)與Ⅰ型肌纖維(慢肌

16、)的比例約為2：1。Ⅰ型纖維含有較高的氧化酶，較低糖酵解酶和肌球蛋白ATP酶(PH9.4)，其收縮速度慢，但收縮持久耐疲勞，適合做平衡、姿勢維持和精細動作；Ⅱ型纖維則含較高的ATP酶和糖酵解酶，較低氧化酶，收縮速度快，但易疲勞，適合于快速運動或沖刺。Ⅱ型纖維主要參與快速有力的活動，因此它們可能因為鍛練需要而增粗，或因不活動、少活動而縮小，比Ⅰ型纖維適應性更大。這種構成表明，胸鎖乳突肌適合間歇性的負荷，而不適合長時間的持續(xù)收縮。

17、研究還對胸鎖乳突肌在不同狀態(tài)下的表面肌電圖情況進行了測定，發(fā)現(xiàn)頭在不同體位下正常人胸鎖乳突肌的MF、MPF值是不同的，與體位有一定的關系，這可能與該肌與其所處的部位、形態(tài)結構特點及其功能密切相關。也提示某些不當體位姿勢可造成胸鎖乳突肌的勞損性傷害。 有限元研究提示，在人體頭后伸動作時候，雙側胸鎖乳突肌各個部分應力分布均勻，不會因一般性的頭屈伸動作造成胸鎖乳突肌的急性損傷或慢性勞損。但在旋轉時，發(fā)現(xiàn)應力主要集中在對側胸鎖乳突肌肌腹