硬膜外注射術配合手法治療腰椎間盤突出癥的臨床研究.pdf

1、本文根據對一組接受硬膜外注射術配合手法治療的腰突癥患者的癥狀，體征，影像學等臨床資料和療效觀察進行分析的結果，從臨床角度探討硬膜外注射術配合手法治療腰突癥的療效與CT分型的關系，療效與腰突癥癥狀體征綜合評分之間的關系，單純型及復雜型腰突癥的療效差異，不同突出類型的療效差異，總結出臨床上應用此療法的最佳適應癥，最佳時機等，以便有的放矢的為病人選擇合適的治療方法，節(jié)省治療費用，縮短治療周期，取得滿意療效。其次通過療效分析驗證硬膜外注射術后行

2、手法治療可以彌補二者各自的缺點，并取得保守治療的最佳療效。最后分析如何規(guī)范此療法的操作過程及注意事項。 材料與方法： 對1997-2003年間195例具有完整統(tǒng)計資料的病人進行回顧性分析，均為經我科治療的住院及門診病人，全部病人具有CT影像資料，使用常規(guī)病歷對病人病史，主訴，癥狀，體征，影像學資料以及治療后的效果等資料進行記錄。 一般性資料：本組病例中男99例，女96例，年齡從22歲～74歲，多發(fā)于30-60歲之

3、間。病程最短1天，最長10個月，病史最短1天，最長18年，發(fā)病次數最多為4次。其中單純腰椎聞盤突出癥者117例，復雜腰椎間盤突出癥：腰椎間盤突出合并椎管或側隱窩狹窄者62例，腰椎間盤突出癥術后復發(fā)者16例。病變間隙位于L<,4,5>間隙者81例，L<,5>S<,1>間隙者80例，L<,4,5>及L<,5>S<,1>雙間隙者34例。所有病人都具有X線片及CT資料，診斷明確。主要癥狀包括：腰痛，單側下肢或雙下肢的放射痛及皮膚痛覺減退，間歇性

4、跛行等。 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的腰椎間盤突出癥中醫(yī)病癥診斷療效標準選擇病例。治療方法包括：第一步：硬膜外注射法。硬膜外注射所用藥物為：2％利多卡因5ml，5％碳酸氫鈉5ml，康寧克通A針40mg(施貴保產)。硬膜外治療結束后，囑病人臥位休息15分鐘，觀察無不良反應如：血壓降低，胸悶，呼吸困難，出現(xiàn)麻醉平面等現(xiàn)象的發(fā)生，然后行手法治療。第二步：腰椎手法。操作過程：①舒筋晃腰法②直腿抬高及踝關節(jié)背伸法③側臥斜扳法④俯臥

5、牽抖法。影像學資料的選擇：腰椎CT，每一椎體間隙平掃約4張，選突出物直徑最大者為有效張。影像學資料測量：按照胡有谷的區(qū)域定位方法進行分類測量。使用自擬腰椎間盤突出癥癥狀與體征評估量表(見附表1)的評分標準(見附表2)對不同病例組治療前后的綜合癥狀及下肢功能進行評估。根據自擬對疼痛及麻木強度評估的“視覺模擬量表(VAS)”(見附表3、4)對不同病例組治療前后的疼痛及麻木程度進行評估。 數據處理的統(tǒng)計學方法：關于病例組療效的評價指標

6、，對治療前、治療后疼痛和麻木強度以及綜合評分的對比使用單因素方差分析，對疼痛和麻木程度間相關性的判定，使用Pearson相關分析。對于優(yōu)良率的對比分析采用行×列卡方檢驗。數據處理的統(tǒng)計學軟件：SPSS10.0 2． 結果： 經統(tǒng)計學處理，治療前與治療后疼痛強度、麻木強度、腰椎間盤突出癥癥狀與體征綜合評分均有顯著差異(P<0.01)；疼痛強度與麻木強度無相關性(P>0.05)。可以表明腰突癥的病人經過硬膜外注射術配合手法治

7、療后，可以明顯改善疼痛及麻木這兩個主要癥狀。此外，腰突癥病人的疼痛強度與麻木強度不相關。 其中突出物位于Ⅰ層與Ⅰ-Ⅲ層的療效優(yōu)良率相比較，X<'2>=21．320，P<0.01有顯著差異，說明Ⅰ層的療效比Ⅰ-Ⅲ層的要好，突出物位于1區(qū)與3區(qū)的療效優(yōu)良率相比較，X<'2>=12.151，P<0.01有顯著差異，說明1區(qū)的療效比3區(qū)的要好，突出物位于2區(qū)與3區(qū)的療效優(yōu)良率相比較，X<'2>=9.087，P<0.01有顯著差異，說明2

8、區(qū)的療效比3區(qū)的要好，突出物位于1區(qū)與1-2-3區(qū)的療效優(yōu)良率相比較，X<,2>=18.487，P<0.01有顯著差異，說明1區(qū)的療效比1-2-3區(qū)的要好，突出物位于2區(qū)與1-2-3區(qū)的療效優(yōu)良率相比較，X<'2>=14.663，P<0.01有顯著差異，說明2區(qū)的療效比1-2-3區(qū)的要好，突出物位于1區(qū)與2區(qū)的療效優(yōu)良率相比較，X<'2>=0.221，P>0.05無顯著差異，說明1區(qū)與2區(qū)的療效相近，突出物位于a域與c域的療效優(yōu)良率相比

9、較，X<'2>=27.237，P<0.01有顯著差異，說明a域的療效比c域的要好。 綜合評分10分以下患者的優(yōu)良率與11-24分者相比較，X<'2>=0.116，P>0.05無明顯差異，說明二者療效相近。10分以下與25-30分者優(yōu)良率比較X<'2>=8.265，P<0.01，有顯著差異，說明10分以下者比25-30分者療效好。10分以下與30分以上者優(yōu)良率比較X<'2>=23.478，P<0.01，有顯著差異，說明10分以下者

10、比30分以上者療效好。11-24分與25-30分者優(yōu)良率比較X<'2>=10.316，P<0.01，有顯著差異，說明11-24分比25-30分者療效好。11-24分與30分以上者優(yōu)良率比較X<'2>=31.389，P<0.01，有顯著差異，說明11-24分比30分以上者療效好。因此24分以下患者的療效較24分以上要好，并且綜合評分越高，提示病情越嚴重，則療效越差。 將突出物按cT分區(qū)位于a域的患者療效優(yōu)良率與復雜型腰椎間盤突出癥

11、中伴側隱窩狹窄型者相比較，X<'2>=20.218，P<0.01，有顯著差異，說明后者比前者療效差。 L<,5>S<,1>突出患者的優(yōu)良率與L<,4,5>突出者相比較，X<'2>=8.265 P<0.01有顯著差異，由此說明本組L<,5>S<,1>突出患者的療效較L<,4,5>突出要好。 從表中所見硬膜外注射術配合手法治療腰椎間盤突出癥的效果良好，有效率達93.3％，優(yōu)良率達80％。 突出物位于Ⅰ層面、1～2區(qū)、

12、a～b區(qū)域治療效果相對較好。(P<0.01)因為此類患者椎間盤彈性相對較好，突出物相對較小，無游離，且未抵達椎間孔，外層纖維環(huán)或后縱韌帶未破裂，髓核組織未直接接觸神經根，致炎物質也較少。另外椎管相對較寬，神經根未被完全卡壓，尚有緩沖余地，其所受的機械性刺激程度較輕，因此療效最好。尤其對于1區(qū)偏中央型椎間盤突出，且位于Ⅰ層面，a域無馬尾神經癥狀的患者，其療效較側方突出的病人要好。位于3～4區(qū)、(外側型及極外側型，因神經根被突出物擠壓在骨性

13、的椎弓根上，臨床癥狀難以緩解)c～d區(qū)域(表明突出物巨大，可能合并馬尾神經損傷)、Ⅱ或Ⅲ層面，治療效果較差。(P<0.01)因上述患者多屬脫出型和游離型腰突癥患者，神經根局部致炎物質濃度較高，能迅速使其產生顯著的炎性反應，并與硬膜囊及周圍組織形成增生粘連，且持續(xù)較長時間。 部分突出物較小伴椎管狹窄的病人療效較好，此類病人神經根刺激癥狀并不嚴重，而以間歇性跛行為主，通過治療能夠明顯延長行走距離。對于一部分腰突癥術后復發(fā)的患者，如C

14、 T示手術節(jié)段無大塊殘余髓核，側隱窩處無嚴重骨質增生治療后效果較好。L<,5>S<,1>椎間盤突出癥的治療效果較L<,4、5>突出好。病程及病史越短效果越好，以病程病史均在1周之內的病人癥狀緩解最快。綜合評分在24分以內的患者療效最好。 結論： 簡而言之，硬膜外注射術后進行手法治療可以起到取長補短，事半功倍的效果： 對于急性期疼痛劇烈，強迫體位或無法平臥而不能接受手法治療的患者，此時先行硬膜外注射治療后使病人疼痛

15、緩解或消失，下腰部痙攣的肌肉、韌帶處于完全松馳狀態(tài)，再行手法治療則可以起到事半功倍的效果。而有些患者疼痛和麻木并存，通過手法松動上、下關節(jié)突，使神經根管內容和小關節(jié)的粘連獲得松解，使突出的髓核變位或變形，改變了突出髓核與受壓神經根的位置關系而不再壓迫或減輕壓迫神經根和硬脊膜，解除其對神經根的刺激，從而使麻木等癥狀解除、減輕，療效明顯提高。因此二者結合可以取長補短，以取得保守治療的最佳療效。 另外手法在松解神經根粘連時產生的創(chuàng)傷性

16、炎癥能被激素及時地抑制，防止再次炎癥粘連的發(fā)生。 通過硬膜外注射術，既可減輕或消除患處的無菌性炎癥，又可緩解因椎管內致痛因素而引起的癥狀，還可解除由于椎管內外致痛物質而引起的反射性肌緊張，使肌痙攣松解，從而避免了因保護性肌緊張與手法治療對抗帶來的副損傷。 對于突出物位于Ⅰ層面、1～2區(qū)、a～b區(qū)域；腰椎間盤突出較小伴椎管狹窄病人；初次發(fā)病且病程短或病程中癥狀呈反復發(fā)作特別是每次發(fā)作癥狀持續(xù)時間短者；綜合評分在24分以內；

17、手術節(jié)段無大塊殘余髓核，側隱窩處無嚴重骨質增生的腰突癥術后復發(fā)的患者均應首選硬膜外注射術配合手法治療。 治療過程中的注意事項：藥物配伍不要過于復雜；凡有類固醇藥物禁忌癥者均應慎用；如穿刺致硬膜囊破裂則應放棄；反復同一間隙穿刺數次后應注意深度，以免刺破硬膜囊；患者應避免過早負重及下床活動；手法治療應緩慢柔和，不宜過重；同一間隙反復行硬膜外穿刺應采用旁正中徑路，避免棘上韌帶損傷；老年人利多卡因劑量應酌減，并加強觀察；本療法次數不易過