直腸癌手術后局部復發(fā)和淋巴結轉(zhuǎn)移的分布及其對放療靶區(qū)勾畫的指導.pdf

1、目的： 通過回顧直腸癌手術后失敗的病例的影像學資料，找出臨床上最常見的復發(fā)區(qū)域和淋巴結轉(zhuǎn)移部位，作為直腸癌輔助放射治療應覆蓋的范圍，指導靶區(qū)的勾畫。 材料與方法： 選取自2005年1月至2008年9月山東省腫瘤防治研究院收治的直腸癌手術后復發(fā)的病例191例，運用西門子公司生產(chǎn)的Sensation16排螺旋CT機以層厚5mm采集盆腹腔圖像。將盆腔局部復發(fā)區(qū)域分為：直腸系膜周圍區(qū)、盆后區(qū)也即骶前區(qū)、盆側區(qū)、下盆區(qū)也即

2、會陰區(qū)和前盆區(qū)；將淋巴結區(qū)域定義為：直腸系膜周圍淋巴結、骶前區(qū)淋巴結、腹腔血管周圍淋巴結、髂總血管周圍淋巴結、髂內(nèi)血管周圍淋巴結、髂外血管周圍淋巴結和腹股溝淋巴結。局部復發(fā)定義為所有不能用正常組織或術后改變來解釋的浸潤性或不對稱的軟組織塊影，或者是與術前或術后老片相比進行增大的團塊。區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移定義為直腸系膜周圍淋巴結>0．5cm者；腹股溝淺淋巴結>1．0cm或>0．5cm但臨床觸診檢查陽性者；其余部位淋巴結>1．0cm者。由兩名腫瘤

3、科醫(yī)師和一名放射科醫(yī)師共同進行閱片，找出局部復發(fā)和淋巴結轉(zhuǎn)移部位進行統(tǒng)計學分析。 結果： 1、191例患者盆腔局部復發(fā)部位的分布分別為：直腸系膜周圍區(qū)（MS）47．6％（91/191）、骶前區(qū)（PPS）23．6％（45/191）、會陰區(qū)（IPS）22％（42/191）、前盆區(qū)（APS）17．8％（34/191）及盆側區(qū)4．2％（8/191）。兩處及兩處以上復發(fā)者53例，占所有入組病例27．7％。 2、區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)

4、移轉(zhuǎn)移者與局部復發(fā)者比較相對較少，各部位淋巴結陽性率均小于25％，由多到少依次排列為：髂外血管周圍淋巴結（EIN）21．5％（41/191）、腹腔血管周圍淋巴結（PAN）18．8％（36/191）、髂內(nèi)血管周圍淋巴結（IIN）9．9％（19/191）、髂總血管周圍淋巴結（CIN）8．9％（17/191）、直腸系膜周圍淋巴結（MRN）8．9％（17/191）、骶前區(qū)淋巴結（PSN）4．7％（9/191）及腹股溝淋巴結（IN）4．7％（9/

5、191）。兩處及兩處以上轉(zhuǎn)移者33例，占入組患者總數(shù)的17．3％。 3、按原發(fā)腫瘤下緣距肛緣的距離將全部191例患者分為≤6cm組、6～10cm組和≥10cm組，前組會陰區(qū)轉(zhuǎn)移率為33％明顯高于后兩組的9．1％，差異有顯著統(tǒng)計學意義；前組腹腔血管周圍淋巴結轉(zhuǎn)移率為6．8％，明顯低于后兩組的33％。 4、全組191例患者中，接受腹會陰聯(lián)合切除術即Miles手術者共111例（58．1％），接受直腸前切除術即Dixon手術者7

6、7例（40．3％），另有3例（1．6％）患者接受了Hartmann手術。前兩種術式僅在會陰區(qū)復發(fā)率上存在差異，分別為34．2％和5．2％，其余區(qū)域復發(fā)和轉(zhuǎn)移幾率相近，差異無統(tǒng)計學意義。接受Hartmann手術治療的3例患者有2例并發(fā)腹腔血管周圍淋巴結轉(zhuǎn)移。 結論： 1、瘤床（吻合口）、直腸系膜區(qū)、骶前軟組織為直腸癌最主要的局部區(qū)域失敗部位，無論術前放射治療還是術后放射治療，也無論接受哪種手術方式治療，放射治療靶區(qū)都應包括

7、這些部位。 2、當腫瘤下緣位于距肛門≤6cm時或接受了Miles手術后，則必須將會陰區(qū)即坐骨直腸窩/肛門括約肌包括在放射治療野內(nèi)。當腫瘤位于高位時，下界可適當上提，不必包括全部的坐骨直腸窩。 3、數(shù)據(jù)資料顯示沿盆腔血管向上走行淋巴結轉(zhuǎn)移的幾率呈下降趨勢，因此預防照射的意義也逐步下降。放射治療野上界放在腰5骶1椎體間隙水平已經(jīng)能夠包括絕大部分髂血管周圍淋巴結，且小腸受照劑量更易于控制，是較為理想的設計方案。 4、髂