HBV-ACLF患者繼發(fā)感染的高危因素分析及其對臨床預(yù)后的影響.pdf

1、背景：
　　乙型肝炎病毒相關(guān)性慢加急性肝功能衰竭（HBV related acute on chronic liver failure，HBV-ACLF）患者病情重、進(jìn)展迅速，病死率高。繼發(fā)感染是最常見的并發(fā)癥，感染會誘發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步加重病情，降低療效，增加病死率。
　　目的：
　　分析HBV-ACLF患者的臨床特征，探討上述患者繼發(fā)感染的危險因素，及其對臨床預(yù)后的影響。
　　方法：
　　本回顧性

2、調(diào)查研究共納入98例HBV-ACLF患者，其中48例患者繼發(fā)感染，50例患者住院期間未發(fā)生感染；48例繼發(fā)感染的患者中有21例患者住院期間發(fā)生SIRS，其余患者未發(fā)生SIRS。感染組和非感染組除了年齡的差異[感染組平均（43.19±13.85）歲，非感染組平均（38.88±9.84）歲，P=0.046]有統(tǒng)計學(xué)差異，入院時發(fā)生肝腎綜合征、肝性腦病有統(tǒng)計學(xué)差異(P值分別為0.049和＜0.001）外，兩組患者在基線的臨床生化指標(biāo)及病毒學(xué)水

3、平等方面無明顯差異。在所有納入研究的患者中，SIRS組和非SIRS組除了年齡差異[SIRS組平均（45.81±14.67）歲，非SIRS組平均（39.68±11.06）歲，P=0.039]有統(tǒng)計學(xué)差異，入院時白細(xì)胞水平[SIRS組平均（7.64±2.42）×109/L，非SIRS組平均（6.35±2.08）×109/L，P=0.017]有統(tǒng)計學(xué)差異外，兩組在基線的臨床生化指標(biāo)及病毒學(xué)水平無明顯差異。收集整理患者的基本特征（包括年齡、性別

4、、有無并發(fā)癥等）和相關(guān)的生化指標(biāo)、血常規(guī)檢查、凝血常規(guī)、病毒學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)檢查等各項指標(biāo)，使用SPSS19.0軟件通過χ2檢驗進(jìn)行單因素分析,對于計數(shù)資料的比較采用Yate校正后卡方檢驗或者Fisher精確檢驗。
　　MELD及CTP評分公式如下：MELD評分=3.78×㏑[總膽紅素（mg/dL）]+11.2×㏑國際標(biāo)準(zhǔn)化比值+9.57×㏑[肌酐（mg/dL）]+6.43×（etiology:0 if cholestatic or

5、 alcoholic,1 otherwise）單位換算：總膽紅素：1mg/dL=17.1μmol/L；肌酐1mg/dL=88.4μmol/L CTP評分標(biāo)準(zhǔn)如下：
　　結(jié)果：
　　HBV-ACLF患者發(fā)生院內(nèi)感染的時間：3-51天不等，平均（12.40±9.61）天。
　　感染組與非感染組基本特征的差異：（1）平均年齡有差異：前者（43.19±13.85）歲，后者（38.88±9.84）歲，P=0.046（2）發(fā)生肝腎

6、綜合征的情況有差異：前者16.67％，后者4％，P=0.049（3）發(fā)生肝性腦病的情況有差異：前者50.00％，后者16.00％，P＜0.001。
　　SIRS組與非SIRS組基本特征的差異：（1）平均年齡有差異：前者（45.81±14.67）歲，后者（39.68±11.06）歲，P=0.039（2）白細(xì)胞計數(shù)有差異：前者（7.64±2.42）×109/L，后者（6.35±2.08）×109/L，P=0.017。
　　共獲得

7、明確致院內(nèi)感染的病原菌17例：白色假絲酵母菌4株，煙曲霉菌3株，金黃色葡萄球菌2株，新型隱球菌、李斯特菌、凝固酶陰性葡萄球菌、嗜水氣單胞菌腸炎、屎腸球菌各1株，巨細(xì)胞病毒IgM抗體（+）2例，皰疹病毒1例；上述病原菌的送檢標(biāo)本來源及檢測方法：痰培養(yǎng)6例，血培養(yǎng)3例，咽拭子2例，血清病毒抗體檢測2例，口腔黏膜涂片、骨髓培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)、腹水病原抗體、皮膚病原檢測各1例；感染發(fā)生的部位：腹腔感染（包括自發(fā)性腹膜炎）13例，呼吸道感

8、染10例，血源性感染3例，膽道感染2例，尿道感染1例，皮膚感染1例，部位不明的8例，其中兩個和兩個以上部位感染10例；
　　抗生素使用情況：所有抗生素中使用最多的是β-內(nèi)酰胺類84例（97.67％），其余依次為喹諾酮類18例（20.93％），抗真菌類12例（13.95％），多肽類7例（8.14％），大環(huán)內(nèi)脂類4例（4.65％）；感染發(fā)生前的預(yù)防性抗感染治療中，β-內(nèi)酰胺類69例（92％），喹諾酮類12例（16％），多肽類、抗真菌藥

9、各2例（2.25％），大環(huán)內(nèi)酯類1例（1.12％）；感染發(fā)生后的經(jīng)驗性抗感染治療中，β-內(nèi)酰胺類29例（64.44％），其余依次為喹諾酮類13（28.89％），多肽類4例（8.33％），大環(huán)內(nèi)脂類2例（0.09％）。在繼發(fā)感染的患者中，預(yù)防性和未預(yù)防性使用抗生素的兩組，發(fā)生院內(nèi)感染的時間分別為（12.14±9.58）天、（13.27±10.10）天，P=0.734，無明顯差異。
　　重型肝炎常見病因：單純HBV感染的79例（80.

10、61％），合并血吸蟲病9例（9.18％），合并酒精性肝病4例（4.08％），合并戊肝4例（4.08％），合并甲肝1例（1.02％），合并脂肪肝1例（1.02％）；常見誘因：有明確誘因的46例，其中勞累24例，藥物性8例（抗結(jié)核治療3例，肺癌化療藥物1例，抗癲癇治療1例，成分不明4例），受涼感冒7例，飲酒5例，自行停用抗病毒藥物2例。
　　繼發(fā)感染組與未繼發(fā)感染組生存率存在明顯差異，前者25％，后者96％，P＜0.001；發(fā)生SIR

11、S組與未發(fā)生SIRS組生存率也存在明顯差異，前者14.29％，后者74.03％，P＜0.001.
　　感染發(fā)生的危險因素：年齡＞45歲(P=0.046),腹水（P=0.003），肝性腦?。≒＜0.001），肝腎綜合征（P＜0.001），血清總膽紅素＞400μmol/L（P=0.029），血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞410U/L（P=0.029），血清總蛋白＜62(P=0.027)，血清球蛋白＜25g/L（P=0.01），血小板計數(shù)＜10

12、0×109/L（P=0.026）；SIRS發(fā)生的危險因素：年齡＞45歲（P=0.03），肝腎綜合征（P＜0.001），血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞120U/L（P=0.043），血清白蛋白＜27g/L（P=0.01），血清球蛋白＜25g/L（P=0.021），血漿尿素氮＞6mmol/L（P=0.022）。另外，繼發(fā)感染組中未找到發(fā)生SIRS的明顯的危險因素。
　　結(jié)論：
　　HBV-ACLF患者繼發(fā)感染的危險因素有：年齡＞45歲,

13、腹水，肝性腦病，肝腎綜合征，血清總膽紅素＞400μmol/L，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞410U/L，血清總蛋白＜62，血清球蛋白＜25g/L（P=0.01），血小板計數(shù)＜100×109/L；發(fā)生SIRS的危險因素：年齡＞45歲，肝腎綜合征，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞120U/L，血清白蛋白＜27g/L，血清球蛋白＜25g/L，血漿尿素氮＞6mmol/L。
　　未找到繼發(fā)感染的患者發(fā)生SIRS的明顯的危險因素。
　　感染發(fā)生最常見的

14、部位是腹腔（包括自發(fā)性腹膜炎），其次是呼吸道感染，不少患者同時發(fā)生兩個和兩個以上部位的感染；最常見的致感染的病原微生物是白色假絲酵母菌，其次為煙曲霉菌，再次是金黃色葡萄球菌；院內(nèi)感染患者獲得明確病原菌的送檢標(biāo)本來源及檢測方法：最常見為痰培養(yǎng)，其次為血培養(yǎng)。
　　無論是感染前預(yù)防性抗感染治療，還是感染后獲得明確病原學(xué)結(jié)果前的經(jīng)驗性抗感染治療，使用最多的是β-內(nèi)酰胺類，其次為喹諾酮類。
　　在繼發(fā)感染的患者中，預(yù)防性和未預(yù)防性使