經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)的臨床與應(yīng)用解剖研究.pdf

1、1.研究背景： 腰椎間盤(pán)突出癥(LumbarDiscHemiation，LDH)是下腰痛的重要病因，多數(shù)患者可經(jīng)非手術(shù)治療治愈，但仍有10～20％的患者因保守治療無(wú)效，需接受手術(shù)治療。1997年Yeung首次報(bào)道通過(guò)使用楊氏脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(YeungEndoscopicSpinalSysterm，YESS)行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)(PercutaneousEndoscopicLumbarDiscectomy，PELD)治療腰

2、椎間盤(pán)突出癥，取得了良好的臨床療效。近年來(lái)PELD在國(guó)內(nèi)幾家大醫(yī)院開(kāi)展，由于用于臨床時(shí)間短，國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道不多。 腰椎間盤(pán)造影術(shù)(Lumbardiscography)是診斷腰椎間盤(pán)源性疼痛的唯一可靠檢查方法。PELD術(shù)前均常規(guī)行腰椎間盤(pán)造影術(shù)，通過(guò)造影X線透視下成像可觀察髓核退變程度及纖維環(huán)是否完整，反映椎間盤(pán)的病理特點(diǎn)。此外，在造影時(shí)注入美蘭使退變髓核藍(lán)染，可指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。 目前PELD技術(shù)主要用于L3／4、L4／

3、5椎間盤(pán)突出癥患者，由于L5／S1椎間盤(pán)穿刺時(shí)受髂嵴阻擋，PELD操作較為困難，髂嵴較高的L5／S1椎間盤(pán)突出癥被認(rèn)為是PELD的手術(shù)禁忌癥。 本研究通過(guò)臨床病例隨訪，總結(jié)和分析了PELD的手術(shù)要點(diǎn)和臨床療效；針對(duì)腰5／骶1椎間盤(pán)這一穿刺困難部位，又進(jìn)行了相關(guān)應(yīng)用解剖研究；比較了腰椎間盤(pán)造影成像和磁共振成像(MagneticResonanceImaging，MRI)在反映椎間盤(pán)退變方面的相關(guān)性和意義。通過(guò)以上研究，為今后PELD

4、的臨床應(yīng)用和拓寬適應(yīng)證提供理論依據(jù)。 2.研究目的： 2.1.探討PELD治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥，初步評(píng)價(jià)PELD的臨床應(yīng)用價(jià)值。 2.2分析腰椎間盤(pán)造影成像與MRI評(píng)估腰椎間盤(pán)退變的意義及其相關(guān)性，探討腰椎間盤(pán)造影術(shù)在腰椎間盤(pán)退行性疾病中的應(yīng)用。 2.3通過(guò)對(duì)腰骶椎的局部解剖結(jié)構(gòu)觀測(cè)，為經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)治療L5-S1椎間盤(pán)突出癥提供詳盡的應(yīng)用解剖學(xué)數(shù)據(jù)。 3.材料與方

5、法： 3.1經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)的臨床研究自2006年3月～2006年12月南方醫(yī)院脊柱骨病科完成了經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)52例(男34例，女18例)，患者平均年齡為38.5歲(17～63歲)。腰椎間盤(pán)突出節(jié)段：L5／S13例，L4／543例，L3／46例。病程3～156個(gè)月，平均34.5個(gè)月。采用VAS評(píng)分(VisualAnalogueScale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(OswestryDisa

6、bilityIndex，ODI)和改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)療效。 3.2腰椎間盤(pán)造影術(shù)與MRI評(píng)估腰椎間盤(pán)退變的比較研究自2006年3月～2007年12月，腰椎間盤(pán)突出癥患者72例(男46例，女26例)，年齡17-67歲，平均38.7歲(17～65歲)，椎間盤(pán)74個(gè)(雙間盤(pán)造影2例)，節(jié)段分別為：L3／413個(gè)，L4／557個(gè)，L5／S4個(gè)，均行腰椎間盤(pán)造影術(shù)，術(shù)中C臂成像，并根據(jù)MRI和腰椎間盤(pán)造影成像對(duì)椎間盤(pán)退變分級(jí)進(jìn)

7、行評(píng)估。 3.3經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)的應(yīng)用解剖研究21具成人防腐固定腰椎標(biāo)本，觀察L5／S1椎間盤(pán)側(cè)方血管神經(jīng)及毗鄰結(jié)構(gòu)的走行、分布及毗鄰關(guān)系，模擬穿刺，探討L5／S1椎間盤(pán)側(cè)方入路的可行性。 4.結(jié)果： 4.1所有患者均順利完成手術(shù)。隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均15.4個(gè)月。手術(shù)時(shí)間為40～130分鐘，平均68.1分鐘；術(shù)中出血量為1～50ml，平均9.4ml；住院時(shí)間5～12天，平均7天。腰痛VAS評(píng)分

8、：術(shù)前7.8±0.9，術(shù)后1天3.0±1.5(P=0.000)，術(shù)后1周1.6±1.3(P=0.000)，末次隨訪0.5±1.4(P=0.000)；下肢痛VAS評(píng)分：術(shù)前7.3±1.2，術(shù)后1天2.8±1.5(P=0.000)，術(shù)后1周1.5±1.3，(P=0.000)，末次隨訪0.6±1.3(P=0.000)；ODI：術(shù)前63.0±5.8，術(shù)后1周35.2±7.6(P=0.000)，術(shù)后3個(gè)月27.3±8.1(P=0.000)，末次隨

9、訪19.9±9.9(P=0.000)；臨床療效以改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)47例(90.3％)，良2例(3.8％)，可2例(3.8％)，差1例(2.1％)。 4.2腰椎終板退變分型：0型41例，I型10例，II型13例，III型10例；腰椎間盤(pán)造影成像椎間盤(pán)退變分級(jí)：1級(jí)34例，2級(jí)16例，3級(jí)10例，4級(jí)11例，5級(jí)3例；MRl椎間盤(pán)退變分級(jí)：1級(jí)13例，2級(jí)48例，3級(jí)13例。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，終板退變與椎間盤(pán)造影成像椎間盤(pán)

10、退變分級(jí)有顯著的相關(guān)性(r=0.785,P=0.000)；MRI腰間盤(pán)退變分級(jí)與椎間盤(pán)造影成像椎間盤(pán)退變分級(jí)存在較顯著的相關(guān)性(r=0.728，P=0.000)；MRI腰間盤(pán)退變分級(jí)和終板退變存在較顯著的相關(guān)關(guān)系(r=0.616，P=0.000)。4.3L5-S1椎間盤(pán)外側(cè)有一個(gè)無(wú)神經(jīng)干和大血管的可進(jìn)行穿刺的安全區(qū)域，左側(cè)區(qū)域大于右側(cè)。 5.結(jié)論： 5.1.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、操作精細(xì)