醫(yī)保預(yù)付制的實(shí)施效果：基于上海市試點(diǎn)的理論與實(shí)證研究.pdf

1、1990年代以來(lái)，患者“看病難、看病貴”問(wèn)題日益嚴(yán)重并造成了重大的社會(huì)影響。為此，近年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成為社會(huì)各界的熱點(diǎn)論題，對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域究竟是否應(yīng)該搞市場(chǎng)化改革的問(wèn)題成為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。2008年發(fā)布的新醫(yī)改《征求意見(jiàn)稿》對(duì)中國(guó)的醫(yī)保支付制度改革提出了明確的方向和目標(biāo):“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付機(jī)制，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)，總額付費(fèi)等方式，建立激勵(lì)與獎(jiǎng)懲并立的有效機(jī)制”。正是在這一背景下，上海市于2009年在

2、全國(guó)率先進(jìn)行了總額預(yù)算支付方式（本文將其簡(jiǎn)稱為“醫(yī)保預(yù)付制”）的試點(diǎn)。
　　為了深入研究醫(yī)保預(yù)付制的實(shí)施效果，特別是利用難得的微觀數(shù)據(jù)深入檢驗(yàn)醫(yī)保預(yù)付制對(duì)于醫(yī)院接受病人的數(shù)量、醫(yī)生對(duì)于不同類型病人開(kāi)出的各種檢查、化驗(yàn)和其他費(fèi)用的影響方向及影響程度，同時(shí)探討該政策實(shí)施效果對(duì)于中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策啟示，本文將從三個(gè)方面展開(kāi)深入的研究:
　　一、比較研究
　　我們?cè)诨诨仡欀袊?guó)1990年代以前醫(yī)療保障體制改革的進(jìn)程的基

3、礎(chǔ)上，對(duì)外國(guó)的各種醫(yī)療收費(fèi)制度進(jìn)行比較研究，并深入分析不同收費(fèi)制度的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，以及不同制度對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、政府的醫(yī)療預(yù)算開(kāi)支等方面的影響，這種國(guó)際比較研究有助于我們針對(duì)中國(guó)的問(wèn)題和中國(guó)的試點(diǎn)進(jìn)行深入的分析和進(jìn)行科學(xué)的政策調(diào)整。
　　二、分層醫(yī)療市場(chǎng)角度的理論分析
　　基于中國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)現(xiàn)狀和特點(diǎn)，我們認(rèn)為中國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)分層的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng):供給方包括公立和私立醫(yī)院，需求方包括自費(fèi)病人和公費(fèi)病人，由于只有公立醫(yī)院向公費(fèi)病人

4、提供醫(yī)療服務(wù)，因此這個(gè)市場(chǎng)既有分層又有競(jìng)爭(zhēng)。在這樣的市場(chǎng)上實(shí)施醫(yī)保預(yù)付制，必定會(huì)對(duì)不同類型的醫(yī)院和醫(yī)生的行為產(chǎn)生不同的影響，進(jìn)而對(duì)不同類型的病人所面臨的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生不同的影響，因此我們有必要分析在達(dá)到市場(chǎng)均衡的情況下，該政策在分層競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量的影響，并進(jìn)一步分析對(duì)不同類型的病人的福利所產(chǎn)生的影響，這樣的理論分析將有助于指導(dǎo)政府調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)療管理公共政策。
　　基于分層醫(yī)療市場(chǎng)的特征，由于自費(fèi)病

5、人能夠“用腳投票”來(lái)選擇去公立醫(yī)院或者私立醫(yī)院購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，而公費(fèi)病人只能到公立醫(yī)院去購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，而且由于醫(yī)保預(yù)付制給醫(yī)院增加了一個(gè)緊的預(yù)算約束，因而醫(yī)保預(yù)付制一方面增強(qiáng)了公立醫(yī)院對(duì)于公費(fèi)病人的賣方壟斷地位，另一方面也會(huì)增加公立和私立醫(yī)院對(duì)于自費(fèi)病人的競(jìng)爭(zhēng)，因此，會(huì)對(duì)兩類醫(yī)院提供給兩類病人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價(jià)格（這里指治療同樣疾病使得病人支付的全部開(kāi)支，而并非指藥品的價(jià)格）產(chǎn)生不同的影響，該政策會(huì)使得不同類型的病人的福利狀況分別發(fā)生

6、好轉(zhuǎn)或者惡化的結(jié)果。為了便于分析，我們還將采取如下策略:在分析醫(yī)保預(yù)付制對(duì)于分層醫(yī)療市場(chǎng)上的醫(yī)療價(jià)格的影響時(shí)，我們假設(shè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量給定;對(duì)稱地，在分析醫(yī)保預(yù)付制對(duì)于分層醫(yī)療市場(chǎng)上的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響時(shí)，我們假設(shè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格給定。
　　三、實(shí)證研究
　　僅僅進(jìn)行分層市場(chǎng)的理論分析并不能直接揭示醫(yī)保預(yù)付制的試點(diǎn)能否達(dá)到降低醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格的核心目的，也不能更加細(xì)致地揭示醫(yī)生和醫(yī)院在醫(yī)保預(yù)付制所帶來(lái)的硬預(yù)算約束下的行為的改變，因此，

7、本文還將利用來(lái)自上海市幾家醫(yī)院的面板數(shù)據(jù)以及長(zhǎng)海醫(yī)院的門診病人數(shù)據(jù)和住院?jiǎn)我徊》N病人的詳細(xì)數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)保預(yù)付制對(duì)醫(yī)院接受病人的數(shù)量、對(duì)病人開(kāi)出的各種化驗(yàn)和檢驗(yàn)的數(shù)量以及分類的各種醫(yī)療開(kāi)支的影響展開(kāi)全面的實(shí)證研究。
　　本文的實(shí)證研究可以回答如下實(shí)證命題:第一，醫(yī)保預(yù)付制是否使得醫(yī)院層面明顯減少公費(fèi)病人的接收，從而明顯降低醫(yī)院整體上提供醫(yī)療服務(wù)的病人的數(shù)量？第二，醫(yī)保預(yù)付制是否使得醫(yī)院層面降低病人的開(kāi)支或者其他指標(biāo)？比如能否有效降低病人

8、的平均住院時(shí)間以及醫(yī)藥費(fèi)或者住院費(fèi)等？第三，醫(yī)保預(yù)付制的試點(diǎn)能否有效降低門診病人的醫(yī)療開(kāi)支？第四，醫(yī)保預(yù)付制的試點(diǎn)能否有效降低住院病人的醫(yī)療開(kāi)支？第五，醫(yī)保預(yù)付制是否會(huì)推動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生采取策略性行為——上半年繼續(xù)放松約束，到了后半年加大力度以節(jié)約預(yù)算開(kāi)支？或者他們是否會(huì)通過(guò)少開(kāi)藥品、推諉重癥公費(fèi)病人來(lái)節(jié)約預(yù)算開(kāi)支？第六，醫(yī)保預(yù)付制對(duì)于預(yù)付內(nèi)病人、預(yù)付外病人、自費(fèi)病人的住院天數(shù)、化驗(yàn)或檢查的數(shù)量以及各種醫(yī)療支付水平的影響是否有所不同？

9、>　　本文進(jìn)行理論和實(shí)證研究所得到的核心結(jié)論包括:
　　第一，如果公立和私立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相同的情況下展開(kāi)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，如果沒(méi)有實(shí)施醫(yī)保預(yù)付制，則市場(chǎng)達(dá)到均衡結(jié)果時(shí)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相同，它們?yōu)樽再M(fèi)病人提供的服務(wù)價(jià)格達(dá)到社會(huì)最優(yōu)，價(jià)格水平最低，病人福利達(dá)到最大化，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院向他們銷售醫(yī)療服務(wù)并實(shí)現(xiàn)零利潤(rùn);但對(duì)公費(fèi)病人而言，公立醫(yī)院會(huì)索取高于自費(fèi)病人的價(jià)格，此時(shí)，公立醫(yī)院可能會(huì)獲得正的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)，但是這種均衡

10、結(jié)果并非社會(huì)最優(yōu)，公立醫(yī)院通過(guò)向公費(fèi)病人收取更高的費(fèi)用而從政府那里獲得大于零的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn);自費(fèi)病人的醫(yī)療價(jià)格由自由競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)決定，因此均衡價(jià)格達(dá)到社會(huì)最優(yōu);公立醫(yī)院對(duì)公費(fèi)病人是一個(gè)壟斷的醫(yī)療服務(wù)供給者，因而公立醫(yī)院對(duì)于公費(fèi)病人沒(méi)有積極性降低價(jià)格，并且公費(fèi)病人可以報(bào)銷，因而提供相同的服務(wù)，公立醫(yī)院會(huì)利用壟斷力量向公費(fèi)病人索取的價(jià)格更高。
　　第二，如果公立和私立醫(yī)院在醫(yī)療價(jià)格一致的情況下展開(kāi)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)，則在沒(méi)有實(shí)施醫(yī)保預(yù)付制的情

11、況下，公立醫(yī)院為爭(zhēng)取更多的自費(fèi)病人，會(huì)為自費(fèi)病人提供更高質(zhì)量的服務(wù)。由于公立醫(yī)院對(duì)公費(fèi)病人有壟斷力量，因而提供給公費(fèi)病人的服務(wù)質(zhì)量低于提供給自費(fèi)病人的服務(wù)質(zhì)量。私立醫(yī)院向自費(fèi)病人提供的服務(wù)質(zhì)量是最高的;并且，私立醫(yī)院向他們提供的服務(wù)質(zhì)量也是社會(huì)最優(yōu)的;公費(fèi)病人從公立醫(yī)院那里獲得的服務(wù)質(zhì)量最低;總之，自費(fèi)病人從私立醫(yī)院那里獲得的服務(wù)質(zhì)量最高，而從公立醫(yī)院那里獲得的服務(wù)質(zhì)量略低，但是要高于公費(fèi)病人從公立醫(yī)院所獲得的服務(wù)質(zhì)量。
　　第三

12、，實(shí)施醫(yī)保預(yù)付制可能帶來(lái)如下正面效果:公立醫(yī)院和私立醫(yī)院對(duì)自費(fèi)病人的服務(wù)價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量都有可能會(huì)上升，因而自費(fèi)病人將從中受益，這是因?yàn)?由于自費(fèi)病人可以“用腳投票”，而預(yù)付制的實(shí)施降低了公費(fèi)病人對(duì)于公立醫(yī)院的“吸引力”，因此自費(fèi)病人成為了“香餑餑”，因而在價(jià)格相同的情況下，公立醫(yī)院給自費(fèi)病人提供的服務(wù)質(zhì)量更高;質(zhì)量相同的情況下，公立醫(yī)院給自費(fèi)病人提供的服務(wù)價(jià)格更低。
　　第四，實(shí)施醫(yī)保預(yù)付制所可能帶來(lái)的負(fù)面效果包括:對(duì)醫(yī)保病人而言

13、，公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量下降，例如醫(yī)院可以采取推諉收治重癥病人、少開(kāi)必要的藥品或服務(wù)來(lái)減少預(yù)算開(kāi)支;另外，公立醫(yī)院和醫(yī)生也可能會(huì)對(duì)公費(fèi)病人采取“以鄰為壑”的策略——多用自費(fèi)藥，少用預(yù)算目錄內(nèi)藥品。
　　第五，本文基于上海市6家3級(jí)特大醫(yī)院7個(gè)單一病種2000-2010年面板數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn):醫(yī)保預(yù)付制的實(shí)施使得病人平均住院費(fèi)用下降了20％;但是每家醫(yī)院平均接收的病人總量下降了30％。
　　第六，本文基于長(zhǎng)海醫(yī)院2008-2010年1

14、8175個(gè)門診觀察值的研究發(fā)現(xiàn):門診醫(yī)生在沒(méi)有試點(diǎn)醫(yī)保預(yù)付制的情況下上半年和下半年的行為無(wú)明顯改變;但是門診醫(yī)生在實(shí)施醫(yī)保預(yù)付制后，下半年的行為與上半年行為有明顯改變:相對(duì)于上半年，醫(yī)生在下半年對(duì)“診療費(fèi)”、“治療費(fèi)”、“攝片費(fèi)”、“中成藥費(fèi)”、“中草藥費(fèi)”和“其他費(fèi)用”以外的所有檢查、化驗(yàn)和醫(yī)療支出方面采取了緊縮醫(yī)療開(kāi)支的策略。
　　第七，本文基于長(zhǎng)海醫(yī)院2008-2010年12750例17個(gè)單一病種住院病人樣本的研究發(fā)現(xiàn):對(duì)于

15、有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人而言，預(yù)付制的實(shí)施能夠顯著降低他們的普通檢查費(fèi)用、自費(fèi)藥品費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、檢查費(fèi)、中草藥費(fèi)和其他費(fèi)用;但是，實(shí)施了預(yù)付制后，他們的醫(yī)保藥品費(fèi)、住院費(fèi)、診療費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、輸氧費(fèi)、西藥費(fèi)和中成藥費(fèi)均有顯著上升;總體而言，后者上升的幅度超過(guò)了前者下降的幅度，因而他們支付的總費(fèi)用卻上升了6.6％;在實(shí)施預(yù)付制之后，相對(duì)于自費(fèi)病人，預(yù)付內(nèi)病人的大型檢查數(shù)量、化驗(yàn)數(shù)量、大型檢查費(fèi)用、醫(yī)保藥品費(fèi)、住院費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、

16、手術(shù)材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、攝片費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、其他費(fèi)用和總費(fèi)用都顯著更低，總體而言，保持其他條件一致的情況下，他們的總費(fèi)用比自費(fèi)病人低了4.6％。
　　第八，將前面的實(shí)證研究結(jié)果進(jìn)行對(duì)比后可以發(fā)現(xiàn):醫(yī)保預(yù)付制對(duì)門診病人的費(fèi)用壓縮效果明顯，但是對(duì)住院病人的費(fèi)用壓縮效果并不明顯，本文認(rèn)為，對(duì)于住院病人而言，若壓縮將會(huì)影響患者診療政策，引發(fā)糾紛和事故，這比超額預(yù)算帶來(lái)的負(fù)面后果更大。因而，醫(yī)師在面對(duì)此矛盾時(shí)，更重視住院病人的醫(yī)

17、療安全和質(zhì)量。
　　總體而言，本文的研究從如下五個(gè)方面構(gòu)成了對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)和對(duì)于醫(yī)保預(yù)付制進(jìn)行政策評(píng)價(jià)的創(chuàng)新:第一，本文首次從分層醫(yī)療市場(chǎng)的角度對(duì)公立和私立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)行了論證，并對(duì)預(yù)付制前后醫(yī)院服務(wù)效率的變化進(jìn)行了理論分析;第二，本文首次應(yīng)用上海市6家3級(jí)特大醫(yī)院7個(gè)單一病種2000-2010年的面板數(shù)據(jù)對(duì)預(yù)付制前后費(fèi)用變化展開(kāi)實(shí)證分析;第三，本文首次應(yīng)用長(zhǎng)海醫(yī)院2008-2010年17個(gè)單一病種住院病人樣本及門診病人

18、樣本對(duì)預(yù)付制前后費(fèi)用變化展開(kāi)實(shí)證研究;第四，本文首次對(duì)醫(yī)生在上半年和下半年對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的控制策略進(jìn)行了分析和檢驗(yàn);第五，本文首次嘗試用具有代表性的100種抗生素編制了醫(yī)藥用品價(jià)格指數(shù)，從而能夠利用這一指數(shù)來(lái)進(jìn)行跨期比較醫(yī)療支出時(shí)無(wú)法控制的價(jià)格水平上升的因素，使得各種醫(yī)療支出水平的比較和影響因素分析更加科學(xué)和精確。
　　當(dāng)然，本文還具有如下兩個(gè)方面的不足:第一，由于研究數(shù)據(jù)的限制，本文沒(méi)有對(duì)分層醫(yī)療市場(chǎng)的理論分析結(jié)果提供證據(jù);第二，沒(méi)