持續(xù)性心房顫動的藥物綜合治療.pdf

1、研究背景：
　　 心房顫動（atrialfibrillation,AF）是臨床常見的一種心律失常，特點是心房電節(jié)律的極度紊亂，表現(xiàn)為快速不規(guī)則的心房激動。其60歲以下人群發(fā)病率相對較低，而60歲至80歲人群發(fā)病率明顯升高，大約10％左右。房顫的分類可以參照2010年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的房顫指南，具體被分成5類，包括初發(fā)房顫，陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫，長期持續(xù)性房顫，以及永久性房顫。初發(fā)房顫是指第一時間診斷的房顫。陣發(fā)性房顫特點是可

2、自行恢復(fù)竇性心律，且發(fā)作時間大于48小時，可能持續(xù)7天。持續(xù)性房顫最長可持續(xù)7天，也包括那些接受心臟復(fù)律治療（藥物復(fù)律或電復(fù)律）而轉(zhuǎn)復(fù)竇律的病人。長期持續(xù)性房顫是指房顫發(fā)作時間超過1年。永久性房顫被描述為心律控制策略失敗的“長期持續(xù)性房顫”。在以往的房顫指南中，還有提及孤立性房顫的類型，以歸類那些缺少可致房顫的心肺基礎(chǔ)疾病或系統(tǒng)性疾病的房顫病人。
　　 雖然房顫的發(fā)作并不直接危及生命，但房顫與中風(fēng)高風(fēng)險、心力衰竭及全因死亡均有關(guān)

3、系，并隨著年齡的增長，死亡率明顯增加。最近的臨床試驗證據(jù)表明，房顫是預(yù)測患者死亡率的一個獨立因素。因而房顫的治療成為臨床所面臨的一個重要課題。
　　 當(dāng)前，房顫的治療涉及較廣，包括藥物治療及侵入性的電生理學(xué)治療。藥物治療可選擇節(jié)律控制策略和室律控制策略聯(lián)合華法林等藥物抗凝治療等。就目前研究來說，選擇節(jié)律控制策略還是室率控制策略仍有爭議。AFFIRM研究和RACE研究顯示節(jié)律控制與室率控制比較死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但需要指出的是

4、房顫心室率的控制有時候可能是最好的治療，尤其是在那些經(jīng)過藥物、手術(shù)治療沒有成功的病人。相反，轉(zhuǎn)復(fù)竇律，并長期維持竇律在年輕患者或者是新發(fā)的患者，以及存在嚴(yán)重臨床癥狀的房顫病人可能更重要、更理想一些。此外，我國房顫病人抗凝現(xiàn)狀調(diào)查顯示，華法林治療率僅為2％，阿司匹林為38％，60％的患者兩者均未使用，主要與使用禁忌多、增加出血風(fēng)險、需要頻繁監(jiān)測INR、病人依賴性差及醫(yī)療環(huán)境有關(guān)。因此，理論上講維持竇律應(yīng)是房顫治療的首選。也因此，需要我們更

5、深入的研究，探索出更好的藥物治療方法。
　　 導(dǎo)管消融術(shù)是一種竇律控制策略，成功的導(dǎo)管消融術(shù)可使房顫病人轉(zhuǎn)復(fù)竇律，近年來消融術(shù)已在房顫的治療中取得了很大成果，尤其2006年以來，導(dǎo)管消融治療不斷普及，主要表現(xiàn)為適應(yīng)證擴大、操作成功率提高，患者的合并癥減少、死亡率下降。然而，現(xiàn)有資料均是來自世界范圍內(nèi)較大中心、有經(jīng)驗醫(yī)生的數(shù)據(jù)，缺少藥物與導(dǎo)管消融治療效果的直接比較，并且就現(xiàn)有研究結(jié)果來看，導(dǎo)管消融治療并未顯著降低房顫患者的死亡率。

6、在第28屆美國心臟節(jié)律協(xié)會(HRS)年會上，多個國家的心臟研究中心共同發(fā)表了第一個國際性一致同意的關(guān)于導(dǎo)管和外科消融技術(shù)治療AF的聲明，聲明指出四分之三的房顫病人接受了不適宜的消融治療，強調(diào)因為房顫消融比其他消融過程更復(fù)雜，操作醫(yī)師需要經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)訓(xùn)練才可以保證消融手術(shù)的成功率及安全性。另外，導(dǎo)管消融仍存在一些并發(fā)癥（嚴(yán)重者致殘、致死）。2010年、2011年發(fā)布的兩個新版房顫指南對導(dǎo)管消融適應(yīng)證的建議仍非常慎重，均認(rèn)為藥物仍是房顫的

7、一線治療，而導(dǎo)管消融為二線治療。雖然美國指南中部分將導(dǎo)管消融治療部分列為Ⅰ類推薦，但其前提是在藥物治療無效、患者仍有癥狀的情況下。
　　 總之，目前房顫導(dǎo)管消融的基本適應(yīng)癥是存在難治性房顫的癥狀，或者至少對一種第1類或第3類抗心律失常藥耐藥，以及那些心衰和/或射血分?jǐn)?shù)降低的選擇性癥狀性的病人。導(dǎo)管射頻消融術(shù)可以做為藥物治療外的另一種替代性或輔助性治療。而外科房顫消融適用于合并其他心臟手術(shù)的癥狀性房顫病人或?qū)Ч芟诓贿m宜的癥狀性房

8、顫病人。同時，結(jié)合我國醫(yī)療水平、患者經(jīng)濟條件，現(xiàn)階段大范圍推廣手術(shù)治療房顫仍非常難度。因此傳統(tǒng)的藥物仍是治療房顫，特別是持續(xù)性房顫的主要手段。
　　 藥物治療能及時糾正血流動力學(xué)紊亂，復(fù)律或減慢心室率，鞏固已恢復(fù)的竇律，預(yù)防血栓栓塞。目前治療房顫的藥物很多，如胺碘酮、心律平等，但是通常它們都是單一用藥治療，并存在著轉(zhuǎn)復(fù)率低與復(fù)發(fā)率高的問題。而房顫是一個復(fù)雜的病理變化，在房顫的發(fā)病機制中其基礎(chǔ)是出現(xiàn)了心房電生理改變與心房結(jié)構(gòu)重塑的

9、共同作用，即心房電重構(gòu)(atrialelectricalremodeling，AER)和心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)(atrialstructuralremodeling，ASR)。心房的電重構(gòu)是指房顫所誘發(fā)的有利于房顫維持與復(fù)發(fā)的心房電生理變化;而房顫患者所出現(xiàn)的心房的擴大、心肌纖維化，即心房解剖重構(gòu)，是房顫不易復(fù)律或復(fù)律后不易維持竇律，導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)的主要原因。傳統(tǒng)抗心律失常藥物通常僅針對心房電重構(gòu)治療，而忽視了對心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的改善，是房顫轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)

10、率高的重要原因。因此，逆轉(zhuǎn)心房的電重構(gòu)和解剖重構(gòu)，是治療房顫的兩個重要環(huán)節(jié)。
　　 研究目的:
　　 1)通過對比正常人及房顫患者的左心房內(nèi)徑（leftatrialdiameter,LAD）、左心室舒張末內(nèi)徑(leftventricularend-diastolicdiameter,LVEDD)數(shù)據(jù)，認(rèn)識房顫患者左心擴大的解剖學(xué)改變，并復(fù)習(xí)左房重構(gòu)的病理生理、發(fā)生機制，以此為理論依據(jù)，指導(dǎo)下一步臨床研究。
　　

11、2)探討胺碘酮單純用藥與胺碘酮聯(lián)合用藥對房顫病人的治療效果。
　　 3)通過以上研究，旨在研究針對房顫的電生理重構(gòu)和解剖學(xué)重構(gòu)進行綜合治療的效果，為臨床對房顫的治療提供一種新的思路。
　　 研究方法:
　　 第一部分房顫與左心房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑的關(guān)系
　　 正常對照組選擇2010年2月至2010年6月期間在本院體檢中心健康查體者119例，均經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查、血生化、心臟超聲、心電圖、胸片、動態(tài)

12、心電圖等排除冠心病、高血壓病、心臟瓣膜病、肺心病等心肺疾病;房顫組選擇2010年1月至2011年3月期間在本院心血管內(nèi)科門診和住院期間經(jīng)病史、心電圖、動態(tài)心電圖檢查明確房顫診斷并自愿的患者119例。兩組在性別、年齡、體重差異無顯著意義。比較兩組LAD、LVEDD值（對照組體檢時心臟超聲數(shù)據(jù)與房顫組就診時心臟超聲數(shù)據(jù)比較）。
　　 第二部分胺碘酮與胺碘酮聯(lián)合用藥的療效對比研究
　　 (1)房顫組隨機分為單純用藥組(n=54

13、)和聯(lián)合用藥組(n=65)，排除除顫禁忌癥，即明顯低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、急性心肌梗死、心室率＜60次/min及嚴(yán)重心肝腎功能不全的患者。
　　 (2)用藥:①單純用藥組:使用胺碘酮150mg加入100ml生理鹽水靜滴。若轉(zhuǎn)復(fù)竇律則停止輸液;若未轉(zhuǎn)復(fù)，則再追加同樣劑量的胺碘酮。次日則服用胺碘酮0.2g3次/d，一周后減為0.2g2次/d，二周后減為0.2g1次/d。用胺碘酮2周未復(fù)律則停止用藥。在藥物除顫期均給予

14、阿斯匹林或華法林抗凝四周。1月、3月及半年復(fù)查甲狀腺功能、胸片、心電圖、動態(tài)心電圖等;②聯(lián)合用藥組:使用極化液（10％葡萄糖液250ml，10％氯化鉀7ml，25％硫酸鎂5ml，胰島素6U）和硝酸甘油2mg靜滴，1次/日，7天為一療程，同時使用小劑量利尿劑氫氯噻嗪片12.5mg，螺內(nèi)酯片10mg，每晚1次。胺碘酮的劑量與使用方法、觀察方法與單純用藥組相同。在除顫期均給予阿斯匹林或華法林抗凝四周。
　　 (3)觀察兩組房顫轉(zhuǎn)復(fù)率和

15、竇性維持率。1月、3月及半年采用彩色多譜勒超聲診斷儀復(fù)查心臟超聲，記錄房顫患者復(fù)律前和復(fù)律后半年的左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑。并復(fù)查甲狀腺功能、胸片、心電圖、動態(tài)心電圖等。
　　 (4)統(tǒng)計學(xué)處理
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率表示，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（(-x)±S）表示，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料方差齊性條件下采用兩樣本t檢驗，方差不齊條件下采用Satterthwait

16、e近似t檢驗，P＜0.05為差異具有顯著性意義。
　　 研究結(jié)果:
　　 (1)對照組與房顫組對比:房顫組患者LAD=46.3±5.7mm，LVEDD=52.±6.0mm，較對照組LAD30.1±6.8mm，LVEDD49.7±3.2mm顯著增大(P＜0.01)。
　　 (2)單純用藥組與聯(lián)合用藥組對比:聯(lián)合用藥組的房顫轉(zhuǎn)復(fù)率較單純組明顯提高(80％vs.94％)，復(fù)律時間減少（55.4±18.6vs.38.6±

17、15.3），追蹤復(fù)律半年后的維持率，聯(lián)合用藥組明顯高于單純用藥組(81％vs.95％)。復(fù)查B超顯示:聯(lián)合用藥后，左心房內(nèi)經(jīng)明顯縮小，從46.1±6.3減少到41.7±5.9(mm)，左心室舒張末期內(nèi)徑縮小，從52.1±6.8減少到45.3±5.5(mm);而單純用藥組這兩項指標(biāo)均無明顯改變。
　　 研究結(jié)論:
　　 (1)LAD、LVEDD與房顫發(fā)生、維持密切相關(guān)。
　　 (2)胺碘酮聯(lián)合小劑量利尿劑、極化液、