急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中腺苷的心肌保護(hù)作用.pdf

1、目的：通過(guò)觀察急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)后TIMI血流和術(shù)后心肌生化標(biāo)記物肌酸激酶(CK)及其同工酶CK-MB、肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)、術(shù)后1小時(shí)心電圖ST段抬高總和回落百分比(sumSTR)、左室射血分?jǐn)?shù)(leftventriculareiectionfraction，LVEF)的變化，評(píng)

2、價(jià)急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療((PCI)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用腺苷的心肌保護(hù)作用。 方法：2004年12月-2006年1月在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院和石家莊市第三醫(yī)院住院且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的42例急性心肌梗死(AMI)患者成功接受了直接PCI治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)AMI診斷符合WHO標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性胸痛＞30min；心肌酶升高＞正常值的2倍；體表心電圖相鄰兩導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mv；胸痛發(fā)生在12小時(shí)內(nèi)，入院后未行溶栓治療，直接接受急

3、診PCI治療；行選擇性冠狀動(dòng)脈造影(冠脈造影)確定梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)均為血流TIMI0-1級(jí)。(2)所有入選患者心率≥50次/分，收縮壓≥90mmHg，舒張壓≥60mmHg。除外(1)心源性休克，嚴(yán)重心力衰竭(Killip分級(jí)≥3級(jí))(2)冠狀動(dòng)脈造影示梗塞相關(guān)動(dòng)脈(IRA)出現(xiàn)自發(fā)性再通TIMI血流3級(jí)(3)嚴(yán)重緩慢性心律失常(心率＜50次/分及高度房室傳導(dǎo)阻滯(4)有哮喘病史者(5)已接受茶堿類、格列苯脲、潘生丁等治療者。在PC

4、I過(guò)程中隨機(jī)分為冠脈內(nèi)腺苷(300μg)注射組與鹽水注射組各21例。其中男性37例，女性5例，二組患者性別、年齡、危險(xiǎn)因素、入院時(shí)動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、心率、梗死部位、罪犯血管、發(fā)病至血管開通時(shí)間、球囊及支架擴(kuò)張總時(shí)間、最大擴(kuò)張壓力、支架長(zhǎng)度無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。行常規(guī)PCI術(shù)前準(zhǔn)備后，建立床旁心電、動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)。取股動(dòng)脈途徑，采用Judkin's法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影(CoronaryAngiographyCAG)，明確IRA。若I

5、RA為右冠脈，于股靜脈置入臨時(shí)起搏電極，起搏頻率預(yù)設(shè)為50次/分。然后選擇最佳體位顯示罪犯血管病變部位，將指引導(dǎo)管置于相應(yīng)冠狀動(dòng)脈開口，送導(dǎo)絲至罪犯血管病變遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲送入適當(dāng)直徑和長(zhǎng)度的球囊至病變部位，先以球囊預(yù)擴(kuò)張開通血管，即刻予以腺苷300μg+10ml生理鹽水或生理鹽水10ml，持續(xù)1分鐘冠脈內(nèi)注射完畢，再予以支架治療。術(shù)畢冠狀動(dòng)脈造影，按TIMI血流分級(jí)對(duì)IRA進(jìn)行再通后血流評(píng)價(jià)，測(cè)定術(shù)后4h、8h、12h、16h、20h、2

6、4h心肌生化標(biāo)記物CK、CK-MB、cTnI、術(shù)后1小時(shí)心電圖ST段抬高總和回落百分比(sumSTR)、以超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)兩組PCI后3天、4周時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的變化。 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以STATA9.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((X)±SD)表示，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布或兩樣本方差不齊時(shí)用兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方(x2)檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7、 結(jié)果： 1二組患者的CK、CK-MB、cTnI峰值比較 兩組患者術(shù)后CK、CK-MB、cTnI峰值比較：腺苷組峰值較生理鹽水組峰值明顯降低(CK：1502.67±975.55VS2325.24±1507.65;CK-MB:146.52±62.27VS236.52±133.09；cTnI:21.74±14.16VS37.01±23.61，P＜0.05)。表明應(yīng)用腺苷后可減少心肌細(xì)胞損傷和壞死，減少酶的漏出。

8、2二組患者的術(shù)后1小時(shí)心電圖ST段抬高總和回落百分比(sumSTR為相關(guān)導(dǎo)聯(lián)術(shù)前與術(shù)后ST段抬高總和差值除以術(shù)前ST段抬高總和)比較 腺苷組下降幅度較生理鹽水組明顯(0.65±0.29VS0.43±0.32，P＜0.05)。表明應(yīng)用腺苷后可改善心肌灌注，減少心肌再灌注損傷。 3二組患者PCI后3天、4周左室射血分?jǐn)?shù)LVEF比較 PCI后4周無(wú)論腺苷還是鹽水組患者LVEF均比3天時(shí)有明顯改善，P＜0.05；3天時(shí)兩

9、組LVEF無(wú)顯著性差異(50.19±4.24VS47.62±4.18，P＞0.05)；4周時(shí)腺苷組LVEF較生理鹽水組改善更顯著(56.67±6.14VS53.05±4.67,P＜0.05)表明PCI能改善AMI患者的左室功能，應(yīng)用腺苷后使左室功能改善更顯著。 4二組患者TIMI血流比較 腺苷組有4例(19.05％)無(wú)再流，生理鹽水組5例(23.81％)無(wú)再流。兩組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。表明急性心肌梗死行PC

10、I后部分患者可發(fā)生無(wú)再流。 5冠脈內(nèi)應(yīng)用腺苷對(duì)心律、血壓影響 冠脈內(nèi)注射腺苷后部分患者發(fā)生緩慢型心律失常，尤以右冠脈為著，本研究第一次右冠脈內(nèi)注射腺苷500μg后發(fā)生竇性停搏5秒，經(jīng)注射阿托品、心外按壓后很快好轉(zhuǎn)，此后右冠脈病人均于股靜脈置入臨時(shí)起搏電極，起搏頻率定為50次/分，并把腺苷注射劑量減至300μg。本組病例中3例(14.28％)發(fā)生緩慢型心律失常，可見(jiàn)起搏心律，均為右冠脈，個(gè)別患者有胸悶表現(xiàn)，但無(wú)暈厥，意識(shí)不