非小細胞肺癌患者術(shù)前增強CT檢查與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的研究.pdf

1、背景:
　　 肺癌是目前對人類生命健康威脅最大的惡性腫瘤之一。預(yù)計到2025年，我國肺癌患者將會達到100萬，成為全世界肺癌患者最多的國家。根據(jù)其生物學(xué)特性，肺癌主要分為小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。其中，我國非小細胞肺癌患者占所有肺癌患者的80％-85％。以手術(shù)為主的綜合治療是唯一的有可能徹底治愈非小細胞肺

2、癌的手段。肺癌是否伴有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，對于臨床的分期、治療方案的選擇、預(yù)后和療效的評估、遠期的隨訪觀察等均具有重要的意義。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肺癌的檢查手段日新月異，但由于計算機斷層掃描（computed tomography，CT），尤其是增強CT檢查(enhanced CT)能全面的提供有關(guān)肺部原發(fā)病灶、胸內(nèi)淋巴結(jié)、胸膜、胸壁和上腹部的解剖信息，所以CT檢查已成為當前用于肺癌臨床分期的最重要工具，是當前用于肺癌臨床分期的主要方法。近年來，

3、PET/PET-CT提供了病變的代謝及病理生理學(xué)方面的信息，彌補了CT檢查僅提供病變形態(tài)學(xué)信息的缺陷，特別對縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的敏感性、特異性高于CT，但其費用高，不能廣泛應(yīng)用于肺癌的臨床診療中。
　　 肺的淋巴引流有一定的規(guī)律，即右肺上葉淋巴流向右肺門及右上縱隔淋巴結(jié)。右肺中葉淋巴流向中、下葉匯總區(qū)淋巴組織、隆突下及右上縱隔淋巴結(jié)。右肺下葉引至中、下葉匯總區(qū)、隆突下、下肺韌帶以及右上縱隔淋巴結(jié)。左肺上葉淋巴引至主動脈弓下淋巴結(jié)

4、、左前上縱隔淋巴結(jié)。左肺下葉淋巴流向上下葉匯總區(qū)，隆突下以及跨越縱隔到右上縱隔淋巴結(jié)。上述的規(guī)律提示了肺癌將有一定的淋巴引流擴散途徑:右肺癌一開始就有轉(zhuǎn)移到同側(cè)肺門淋巴結(jié)的趨向，而很少轉(zhuǎn)移到對側(cè)淋巴結(jié);但左側(cè)肺癌在同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后常播散到對側(cè)淋巴結(jié)。
　　 CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準一般是測量其直徑大小來判定。目前，大多數(shù)研究者及臨床醫(yī)生把正?？v隔淋巴結(jié)的大小的閾值定為1.0cm（測量其短徑），淋巴結(jié)短徑＞1cm CT影像學(xué)上診斷

5、為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以目前的診斷標準，不同的報告得到的敏感性、特異性和準確率會有不同。國外Dwamena[1]等的Meta分析涵蓋了1990-1998年的29個研究，其中15個研究觀察了CT對NSCLC的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究，發(fā)現(xiàn)CT診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為60％，特異性為77％，準確率為75％。國內(nèi)楊衿記等[2]的分析涵蓋了1999-2002年的9個關(guān)于CT檢查評價縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究，所有的研究都將縱隔淋巴結(jié)短徑＞1cm作為CT檢查陽

6、性的標準，以縱隔鏡和剖胸手術(shù)取得的病理結(jié)果作為診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準，CT檢查敏感性為47％，特異性為83％，準確率為75％。但是，我們認為，單以淋巴結(jié)直徑的大小作為CT診斷肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準具有局限性，這樣會遺漏CT檢查提供給我們的其他信息。幾乎所有研究者都同意以下的觀點:正常大小的淋巴結(jié)術(shù)后的病理結(jié)果可能會是陽性，而增大的淋巴結(jié)不一定就發(fā)生腫瘤的轉(zhuǎn)移。鐘文昭等[3]認為以淋巴結(jié)短徑作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準具有一定的局限性。夏平等

7、[4]也認為僅有鏡下的轉(zhuǎn)移時淋巴結(jié)可不增大。
　　 目的:
　　 術(shù)前根據(jù)影像學(xué)特點評估非小細胞肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，這對肺癌的規(guī)范化治療方案的選擇和預(yù)后判斷具有極其重要的意義。既往的關(guān)于術(shù)前CT掃描與術(shù)后淋巴結(jié)病理結(jié)果的對比研究，大多著重CT上發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)大小，但CT增強檢查提供的諸如關(guān)于腫瘤大小、CT增強值、腫瘤所在的肺葉與腫大淋巴結(jié)所在的分組、分站等信息未受重視。本研究回顧分析我科近年來212例非小細胞癌術(shù)前增強

8、CT檢查結(jié)果和術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果，通過研究非小細胞肺癌患者增強CT檢查提供的多方面信息與縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是否具有相關(guān)性，旨在提高增強CT診斷非小細胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率。
　　 方法:
　　 （一）研究對象南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心胸外科2009年1月至2012年6月共為305例肺癌患者行手術(shù)治療，選出符合研究標準的212例非小細胞肺癌病例作為研究對象，所有的患者術(shù)前均行CT增強檢查。其中男139例，女73例，年齡31

9、-74歲，平均年齡59.2±9.3歲。縱隔淋巴結(jié)分站以Mountain CF[5]1997年修訂的淋巴結(jié)分布圖為依據(jù)，所有病例術(shù)前均在我院行CT增強掃描，排除禁忌癥后行肺癌根治術(shù)加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)(systematic mediastinal lymphadenectomy，SML)，右側(cè)肺癌清掃的區(qū)域包括上氣管旁淋巴結(jié)、氣管前后淋巴結(jié)、前縱隔淋巴結(jié)、下氣管旁淋巴結(jié)、升主動脈旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)、肺韌帶淋巴結(jié)以及局

10、灶的肺門淋巴結(jié)，即2、3、4、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)。左側(cè)肺癌清掃的區(qū)域包括上氣管旁淋巴結(jié)、氣管前后淋巴結(jié)、下氣管旁淋巴結(jié)、主動脈弓下淋巴結(jié)、升主動脈旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)、肺韌帶淋巴結(jié)以及局灶的肺門淋巴結(jié)，即2、3、4、5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)。212例非小細胞肺癌，159例病灶為周圍型肺癌，53例為中央型肺癌;101例為腺癌，80例鱗癌，2例細支氣管肺泡癌，13例腺鱗癌，11例大細胞肺癌，5例類癌。手術(shù)共

11、清掃胸內(nèi)淋巴結(jié)981組共3731枚，平均每例病人清掃淋巴結(jié)數(shù)目約17.6個;病理證實331組784個淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，總的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21.0％。對其術(shù)前已行的增強CT檢查資料和術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果進行分析。
　　 （二）研究內(nèi)容對212例術(shù)后病理確診的非小細胞肺癌患者，分析術(shù)前增強CT檢查影像學(xué)檢查結(jié)果，包括癌灶的大小、癌灶CT的增強值、淋巴結(jié)大小、CT提示腫大淋巴結(jié)所在的位置四方面資料。癌灶的大小的分組參考國際抗癌聯(lián)盟(U

12、ICC)2009年頒布實施的肺癌的T分期標準，分直徑≤3cm、直徑介于3-7cm、腫瘤直徑＞7cm三組。
　　 增強CT掃描觀察腫瘤強化的程度和模式，測量腫瘤直徑最大層面實質(zhì)中央?yún)^(qū)、近肺門邊緣區(qū)及遠肺門邊緣區(qū)三個部位增強前后的CT值，取其平均值，并把同層掃描中CT最高強化值與平掃CT值的差值做為該病灶的增強值即強化幅度。以增強值15HU作為對比的分界值，CT強化值小于15HU的劃定為輕度強化，大于15HU為明顯強化。
　　

13、 CT診斷肺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標準是測量CT發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)大小，以淋巴結(jié)短徑＞1cm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準。本研究根據(jù)CT發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)短徑大小情況分無腫大組，縱隔淋巴結(jié)腫大組，肺門淋巴結(jié)腫大組，肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大組共4個組別。
　　 常規(guī)病理方法檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是目前診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要方法。臨床上最常用的方法是對淋巴結(jié)的石蠟切片進行蘇木素伊紅(HE)染色，根據(jù)腫瘤細胞與正常細胞不同的大小、形態(tài)及著色等作出診斷。將非小細胞

14、肺癌術(shù)前增強CT影像學(xué)特點與術(shù)后淋巴結(jié)最后病理分期做一一對照，對比分析，評價增強CT檢查診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性和準確率。
　　 （三）統(tǒng)計學(xué)方法所有資料的數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS13.0中文版軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示。統(tǒng)計方法:計數(shù)資料采用x2檢驗，CT診斷非小細胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素采用多因素回歸分析，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異、有顯著性意義。
　　 結(jié)果:
　　 根據(jù)21

15、2例非小細胞肺癌患者術(shù)前增強CT影像學(xué)特點與術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查的對比分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與肺癌病灶大小、CT所示的淋巴結(jié)大小及腫大淋巴結(jié)的位置（即縱隔淋巴結(jié)分組）有關(guān)。肺癌病灶越大，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大(P＜0.01)。根據(jù)本研究結(jié)果，12例腫瘤直徑＞7cm的病人均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽性率高達100％。CT檢查以淋巴結(jié)短徑＞1cm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準，有顯著性差異，但淋巴結(jié)短徑≤1cm的非小細胞肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為44.7％。研

16、究發(fā)現(xiàn)非小細胞肺癌患者CT檢查癌灶增強值與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究發(fā)現(xiàn)，非小細胞肺癌病灶所在的解剖位置與CT發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)所在的位置有密切的關(guān)系，單純肺門淋巴結(jié)腫大的非小細胞肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，可能與本研究樣本數(shù)不足有關(guān)，但CT發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯增高，且右上肺葉肺癌病灶比其他部位的肺癌更容易發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否提示左上肺占位更應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)需后續(xù)研究進一步驗證。
　　 結(jié)論:

17、　　 縱隔淋巴結(jié)大小變異很大，正常的淋巴結(jié)的大小與其所在部位也有一定的關(guān)系。CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如果單以其大小來判定，容易出現(xiàn)誤差，不同的報告得到的敏感性、特異性和準確率會有不同。通過對比分析，我們得到以下的觀點:
　　 1.非小細胞肺癌患者腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性;腫瘤直徑≤3cm的患者，無論其CT所示淋巴結(jié)大小如何，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能均存在，對于CT檢查病灶直徑超過7cm的肺部占位病變患者，懷疑肺癌可能的同時需高度注意有

18、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，必須進行包括增強CT在內(nèi)的進一步檢查。
　　 2.非小細胞肺癌患者CT檢查癌灶增強值與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 3.非小細胞肺癌的CT檢查，以淋巴結(jié)短徑＞1cm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準有顯著性差異，但即便是CT無淋巴結(jié)腫大的患者仍有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，說明單靠淋巴結(jié)大小診斷是否有肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有局限性，提示我們閱讀非小細胞肺癌患者增強CT檢查結(jié)果時必須同時注意多方面信息，充分評估腫瘤的臨床分期選擇合適