2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、血液透析治療是終末期腎臟病的主要替代治療方法之一,我國90%以上終末期腎臟病患者采用此治療。進(jìn)行血液透析治療一個先決條件就是必需建立一條體外血液循環(huán)血管通路,目前自體動靜脈內(nèi)瘺(Native ArteriovenousFistulae,AVF)是國內(nèi)外使用最廣的血管通路,也是公認(rèn)的維持性血液透析患者最佳的血管通路。血液透析是一種長期或是終身性治療,建立和維持一個良好的自體動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎臟病患者“生命線”的最基本保障。目前動靜脈內(nèi)瘺

2、最常見的并發(fā)癥是穿刺失敗或拔針后按壓不當(dāng)?shù)仍斐蓛?nèi)瘺皮下組織血腫,原因有為確保透析時獲得充足的血流量,每次血透需用銳利且管徑粗大的16G穿刺針行內(nèi)瘺穿刺;透析患者中老齡、糖尿病、高血壓病等占多數(shù),周圍血管硬化且終末期腎臟病患者自身凝血機(jī)制障礙,一旦穿刺失敗、發(fā)生針頭移位或撥針后按壓不當(dāng)均致動靜脈內(nèi)瘺皮下組織血腫并發(fā)明顯的疼痛,如處理不當(dāng)可造成血管內(nèi)膜損傷,血液淤積于皮下壓迫血管,使內(nèi)瘺血流量下降,造成透析不充分,甚至后期引起內(nèi)瘺血管內(nèi)膜增

3、生而發(fā)生狹窄、閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)致內(nèi)瘺功能失敗使血透治療無法進(jìn)行,危及患者的生命。內(nèi)瘺皮下血腫處理的主要目標(biāo)就是盡快消除皮下血腫、減輕疼痛,避免后期的內(nèi)瘺血管狹窄和閉塞,以維持或恢復(fù)動靜脈內(nèi)瘺正常功能狀態(tài)。國內(nèi)外對動靜脈內(nèi)瘺穿刺后皮下血腫處理的基本原則是第1個24h用冰敷,24h后給予熱敷,國內(nèi)目前采用的50%硫酸鎂濕熱敷作為標(biāo)準(zhǔn)的熱敷治療,近來也有較多臨床用喜療妥外涂治療動靜脈內(nèi)瘺穿刺后皮下血腫,許多臨床試驗(yàn)和文獻(xiàn)證實(shí)其治療的有效性

4、。近年來有學(xué)者嘗試用活血化瘀類中藥敷料外敷,也有用新鮮馬鈴薯片外敷處理內(nèi)瘺皮下血腫,有臺灣學(xué)者發(fā)現(xiàn),使用遠(yuǎn)紅外線治療儀每次血透時為患者照射動靜脈內(nèi)瘺40min,有可能提高了動靜脈內(nèi)瘺通暢率,減少動靜脈內(nèi)瘺血管發(fā)生狹窄、閉塞的嚴(yán)重并發(fā)癥,但目前這些方法多數(shù)是經(jīng)驗(yàn)體會性報告,缺乏系統(tǒng)的觀察和對比,特別是后期的追蹤、隨訪等,無明確的治療規(guī)范。動靜脈內(nèi)瘺穿刺后出現(xiàn)皮下血腫是患者在長期的透析治療中較常見而又難以完全避免的并發(fā)癥,總結(jié)和探討對此并發(fā)

5、癥的治療,尋求更有效的動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫治療規(guī)范,延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命,是血液透析專科護(hù)理關(guān)注和研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。
   目的:
   1、探討遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合新鮮馬鈴薯片外敷治療動靜脈內(nèi)瘺穿刺致皮下組織血腫伴疼痛等并發(fā)癥的臨床效果。
   2、與目前臨床上常規(guī)用的50%硫酸鎂濕敷治療,及現(xiàn)臨床上使用較多且證實(shí)有效的喜療妥乳膏外擦兩種治療方法相比較,觀察指標(biāo)為:并發(fā)癥所致疼痛緩解、皮下血腫消退的療效,同時追蹤

6、觀察后期動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄、閉塞等相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防效果。為動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)提供選擇依據(jù)。
   3、旨在尋找更安全、有效,非侵入性、經(jīng)濟(jì)的動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)方法。
   方法
   1.研究對象:
   2011.10~2012.12廣東省某3家綜合醫(yī)院血液凈化中心終末期腎臟病(EndStaged Renal Disease,ESRD)維持性血液透析患者,因動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫或腫脹

7、伴有患者共90例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者確診為慢性腎衰竭(尿毒癥期),符合我國及美國腎臟基金會K-DOQI對慢性腎臟病分期為終末期腎臟病(ESRD)的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)已成功建立動靜脈內(nèi)瘺,且經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺穿刺維持血液透析治療3月以上,每周透析3次;(3)患者因動靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗或拔針后按壓不當(dāng)?shù)仍虬l(fā)生組織皮下血腫、腫脹直徑>2cm者;(4)患者意識清楚,語言表達(dá)準(zhǔn)確,自愿參與本研究,征得其同意后簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非手術(shù)建立動

8、靜脈內(nèi)瘺而用直接動靜脈穿刺者;(2)使用人工血管通路者;(3)合并嚴(yán)重心肺疾病及其他器官并發(fā)癥,對研究實(shí)施不能配合或無法完成干預(yù)、隨訪者;(4)不同意簽署知情同意書者;(5)動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫、腫脹直徑<2cm者。
   2.用隨機(jī)數(shù)字法
   將90例動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生皮下血腫、血腫直徑>2cm的血透患者隨機(jī)分成3組,每組30例,觀察組:先用遠(yuǎn)紅外線治療儀距動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫或腫脹部位20~25cm照射40min,1次/d

9、。然后將新鮮馬鈴薯清洗干凈,切成長×寬(8cm×6cm),厚0.2~0.3cm的薄片。馬鈴薯片外敷前用75%酒精消毒穿刺針口后貼上直徑1cm的防水膜,將新鮮馬鈴薯片外敷于動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫、腫脹部位,范圍大于皮下血腫、腫脹部位1cm,30min/次,3次/d,直至動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫完全消失。對照組分別為用50%硫酸鎂濕敷和喜療妥乳膏外擦。硫酸鎂組用50%硫酸鎂溶液濕熱敷,方法:濕敷前用75%酒精消毒穿刺針口,貼上直徑1cm的防水膜,將5

10、0%硫酸鎂無菌溶液100ml倒入無菌不銹鋼容器內(nèi),水溫計置于其中,再把不銹鋼容器放入另一個較大盛有60℃熱水的容器內(nèi)隔水加熱,添加熱水維持硫酸鎂溶液溫度保持40~45℃,再將長×寬(8 cm×8cm)雙層無菌紗布于50%硫酸鎂溶液中浸泡后,將多余水分?jǐn)Q去,使紗布不滴水為宜,濕敷于動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫、腫脹部位,范圍大于血腫、腫脹部位1cm,3次/d,30min/次,直至動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫完全消失。喜療妥組用喜療妥乳膏外擦,方法:外擦前用7

11、5%酒精消毒傷口后,擠出適量喜療妥乳膏擦于動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫部位,并輕柔5min,3次/d。
   3.監(jiān)測指標(biāo)
   3.1疼痛緩解效果評價
   動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥疼痛程度評估,按WHO數(shù)字分級法視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分:0分為無痛,1~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~9分為重度疼痛,10分為劇痛。疼痛是患者的主觀體驗(yàn),動靜脈內(nèi)瘺血腫所致?lián)p傷性疼痛有自限性,

12、因此本研究選擇于護(hù)理干預(yù)前、護(hù)理干預(yù)后1h、2h、3h、4h、24h使用視覺模擬量表評估患者的疼痛程度。每日觀察評估疼痛程度,并記錄疼痛完全消失的時間。
   3.2動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫消退的評價
   實(shí)施護(hù)理干預(yù)前、實(shí)施干預(yù)后4h、24h由??谱o(hù)士負(fù)責(zé)測量患者動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的大小,以最大直徑cm為單位,每日觀察并記錄動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫完全消散的天數(shù)。
   3.3動靜脈內(nèi)瘺血管功能的評價
   動靜

13、脈內(nèi)瘺的主要功能是為血液透析提供充足的血液滿足透析治療的需要,內(nèi)瘺狹窄或栓塞是影響血流量的主要并發(fā)癥。本研究選擇在護(hù)理干預(yù)后1個月、6個月進(jìn)行血管情況跟蹤監(jiān)測,通過多普勒彩超進(jìn)行檢查有無動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄或閉塞。觀察和記錄護(hù)理干預(yù)后第1個月和第6個月血液透析治療時動靜脈內(nèi)瘺實(shí)際血流量:>200ml/min為血流量充足,<150~200ml/min為血流量欠充足,<150ml/min為血流量不足。
   3.4護(hù)理干預(yù)對靜脈炎并發(fā)

14、癥的評價
   觀察3組動靜脈內(nèi)瘺在皮下血腫治療期間發(fā)生靜脈炎的例數(shù)。靜脈炎評價標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》將靜脈炎分為0~4級:0級沒有癥狀;Ⅰ級局部位發(fā)紅,有或不伴疼痛;Ⅱ級局部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫;Ⅲ級局部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫,條索狀物形成,觸摸到條索狀靜脈;Ⅳ級局部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫,條索樣物形成,可觸摸到條索狀的靜脈>2.5cm,有膿液滲出。
   4.統(tǒng)計學(xué)分析
   采用

15、SPSS13.0建立數(shù)據(jù)庫和統(tǒng)計分析。病人一般情況用描述性統(tǒng)計分析表示。計量資料結(jié)果以(x)±s表示,計數(shù)資料以率表示。皮下血腫和疼痛程度比較采用重復(fù)測量方差分析,若有交互作用,則固定時間點(diǎn),3組間單獨(dú)效應(yīng)比較采用單因素方差分析,多重比較采用LSD方法;同一組內(nèi)不同時間點(diǎn)之間的單獨(dú)效應(yīng)比較采用重復(fù)測量方差分析,多重比較采用LSD方法。3組間率的比較用x2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
   結(jié)果
   1.護(hù)理干

16、預(yù)對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥疼痛緩解效果比較
   1.1護(hù)理干預(yù)后24h內(nèi)3組內(nèi)瘺皮下血腫并發(fā)疼痛緩解程度比較
   經(jīng)重復(fù)測量方差分析,結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000),觀察組比其它兩對照組疼痛VAS值要低。不同時點(diǎn)間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(F=17.155,P=0.000),提示不同治療方法隨時間的增加,疼痛減輕變化趨勢不同。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng),結(jié)果顯示各時點(diǎn)內(nèi)組間比較,在治療前疼痛VAS值無顯著性差異(P均>0

17、.140),而治療后各時點(diǎn)均有顯著性差異(P<0.001),各組內(nèi)不同時點(diǎn)間差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。
   1.2護(hù)理干預(yù)后內(nèi)瘺并發(fā)癥疼痛消失時間比較
   觀察組動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥疼痛消失的平均時間為(21.00±6.74)h,而硫酸鎂組和喜療妥組的平均時間分別為(41.20±9.82)h和(32.80±9.89)h。遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合馬鈴薯外敷治療動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫所致疼痛平均消失時間,較硫酸鎂濕敷和喜療

18、妥乳膏外擦分別少20.2h和11.8h,(F=38.662,P=0.000),3組間有顯著性差異。
   2.護(hù)理干預(yù)對動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫消退的效果比較
   2.1護(hù)理干預(yù)24h內(nèi)3組動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫消退的效果比較
   在治療4h時,3組間動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫減輕程度無明顯差異性(F=3.033,P=0.053),而在治療24h時3組間差異性非常顯著(F=16.853,P=0.000),觀察組血腫消退明顯較其

19、他兩組快。
   2.2護(hù)理干預(yù)后動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫脹完全消退時間比較
   觀察組動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫消退平均時間為(2.63±0.85)d,硫酸鎂組和喜療妥組平均時間分別為(6.47±2.05)d和(5.60±2.04)d。遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合馬鈴薯外敷治療動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫消退時間較50%硫酸鎂濕敷和喜療妥外擦分別快3.84d和2.97d,3組間有非常顯著的差異(F=40.0007,P=0.000)。
   3.

20、動靜脈內(nèi)瘺血管功能的評價。
   3.1內(nèi)瘺血管狹窄與閉塞比較
   在護(hù)理干預(yù)后1個月和6個月多普勒彩超檢查,發(fā)現(xiàn)3組動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血管狹窄率有顯著差異性,1個月觀察組動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄率為0,低于硫酸鎂組(23.0%)和喜療妥組(13.3%),x2=7.664,P=0.022;6個月觀察組動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄率為6.7%,低于硫酸鎂濕敷組(37.9%)和喜療妥外擦組(20.0%),x2=8.633,P=0.011,差異

21、有統(tǒng)計學(xué)意義。但6個月內(nèi)3組間內(nèi)瘺血管的閉塞率差異性無統(tǒng)計學(xué)意義。
   3.2動靜脈內(nèi)瘺治療血流量比較
   在不同護(hù)理干預(yù)治療后1個月和6個月,遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合新鮮馬鈴薯片外敷治療觀察組動靜脈內(nèi)瘺血流量明顯高于其他兩組,3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。
   4.靜脈炎發(fā)生比較
   護(hù)理干預(yù)后,觀察組無靜脈炎發(fā)生;硫酸鎂濕敷組因溫度掌握不好,濕熱敷后皮膚發(fā)紅,但無紅腫、無發(fā)熱、無痛3例(10.

22、0%),但3組間差異性無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.454,P=0.160)。
   結(jié)論
   1.遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合新鮮馬鈴薯片外敷能有效緩解動靜脈內(nèi)瘺穿后發(fā)生皮下血腫所致的疼痛。較單獨(dú)使用硫酸鎂溶液濕敷或喜療妥外擦組疼痛時間分別減少20.2h和11.8h。
   2.遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合新鮮馬鈴薯片外敷可有效治療動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫。觀察組皮下血腫完全消退的平均時間為(2.63±0.85)d,較硫酸鎂濕敷組和喜療妥外擦組

23、分別減少3.84d和2.97d,觀察組皮下血腫消退時間最快,喜療妥組次之。
   3.遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合新鮮馬鈴薯片外敷可預(yù)防動靜內(nèi)瘺皮下血腫后期血管狹窄等相關(guān)并發(fā)癥,維持良好的內(nèi)瘺功能。護(hù)理干預(yù)后3組在1個月、6個月多普勒彩超檢查發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺狹窄率有差異性,觀察組動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄率均低于其他兩組,動靜脈內(nèi)瘺血流量明顯高于其他兩組。
   4.遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合新鮮馬鈴薯片外敷治療動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫,其治療效果優(yōu)于目前常

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