鎖骨上動脈島狀瓣的應用解剖及其在舌缺損修復中的初步應用.pdf

1、因腫瘤切除、燒傷等原因導致的口腔頜面部組織缺損或畸形，臨床上常采用各種帶蒂或游離組織瓣移植整復，以恢復其外形和功能。常用的組織瓣有前臂皮瓣、胸大肌皮瓣、背闊肌皮瓣、腹直肌皮瓣和股前外側皮瓣等。這些組織瓣在不同程度上存在不足之處。鎖骨上動脈島狀瓣具有顏色質地與面頸部相近、厚度適中、制備簡便和供區(qū)并發(fā)癥少等優(yōu)點，近年來備受關注。關于鎖骨上動脈島狀瓣的解剖學研究及其在頭頸部缺損修復中的應用，已有多篇國外文獻報道，但結果不盡相同。近期國內有頸橫

2、動脈淺支及其分支供血的鎖骨上島狀皮瓣修復舌部缺損的臨床應用報道，但該研究對該皮瓣的營養(yǎng)血管即頸橫動脈淺支的分支—鎖骨上動脈未進行深入的探討和描述。未見國內有與鎖骨上動脈島狀瓣相關的解剖學研究報道。本研究通過對我國成人尸體標本的解剖學研究，了解與鎖骨上動脈島狀瓣相關的血管走行和分布等情況，并在尸體標本上進行模擬皮瓣制備。在此研究基礎上，用鎖骨上動脈島狀瓣修復臨床上舌癌切除術后的缺損，為該組織瓣在口腔頜面部缺損或畸形整復中的推廣應用提供依據(jù)

3、。
　　 實驗一，鎖骨上動脈島狀瓣的應用解剖研究
　　 目的:了解我國成人與鎖骨上動脈島狀瓣相關的血管走行和分布等情況，并通過在尸體上進行鎖骨上動脈島狀瓣的模擬手術制備，為臨床應用該組織瓣提供解剖學依據(jù)。
　　 方法:選10％福爾馬林溶液固定2個月以上的成人尸體10例20側(男性6例，女性4例)，在內至胸骨中線、下至第4肋骨水平、外至腋前線的皮膚作切口，在胸大肌表面向上翻起組織瓣至鎖骨上緣，截除鎖骨和第一肋骨內側

4、約8cm骨段，顯露鎖骨下動脈。經(jīng)鎖骨下動脈插管灌注氧化鉛-明膠溶液。2小時后，解剖和觀察甲狀頸干的分支情況及頸橫動脈和鎖骨上動脈的分支情況、起始位置、行程和管徑，觀察其伴行靜脈情況。采用SPSS11.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，血管長度和管徑數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，左右兩側血管長度和管徑的均數(shù)比較采用t檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。在2例4側尸體標本上模擬皮瓣制備。
　　 結果:本組10例20側均有頸橫動脈出現(xiàn)，其中14側(7

5、0％)發(fā)自甲狀頸干，6側(30％)直接發(fā)自鎖骨下動脈。頸橫動脈自甲狀頸干或鎖骨下動脈發(fā)出后，在鎖骨內側端上方2-3cm，在胸鎖乳突肌、頸內靜脈和肩胛舌骨肌的深面及斜角肌、膈神經(jīng)和臂叢的淺面向后外走行。在鎖骨內1/3上方，頸橫動脈發(fā)出頸段皮支行向前下。頸段皮支越過鎖骨并發(fā)出細小分支進入鎖骨上窩和前胸部的皮膚和皮下組織。在鎖骨中1/3上方，在斜方肌前緣2-3cm處，頸橫動脈分為深支和淺支。深支行向下后內，進入斜方肌深面;淺支向上后外走行于斜

6、方肌的淺面，在斜方肌前緣1-2cm處發(fā)出鎖骨上動脈。鎖骨上動脈由頸橫動脈淺支發(fā)出后，在斜方肌前緣及副神經(jīng)淺面行向后下外，越過斜方肌的淺面和鎖骨的肩峰端，走行于三角肌筋膜的淺面，并逐漸發(fā)出細小分支穿過深筋膜，營養(yǎng)肩部的皮膚和皮下組織。鎖骨上動脈在行進途中還發(fā)出分支進入斜方肌內。頸橫動脈起點至鎖骨上動脈起點距離為4.23±0.48cm(左側4.25±0.52cm，右側4.21±0.46cm)，鎖骨上動脈起點至其發(fā)出分支穿深筋膜點的距離為3.

7、84±0.34cm(左側3.85±0.34cm，右側3.82±0.36cm)，頸橫動脈起點至鎖骨上動脈發(fā)出分支穿深筋膜點的距離為7.87±0.19cm(左側7.89±0.18cm，右側7.85±0.21cm)。頸橫動脈起點處外徑為2.79±0.20mm(左側2.79±0.19mm，右側2.78±0.21mm)，鎖骨上動脈起點處外徑為1.16±0.09mm(左側1.17±0.09mm，右側1.15±0.10mm)。左右兩側的各項數(shù)據(jù)比較差

8、異均無顯著統(tǒng)計學意義。兩條鎖骨上動脈伴行靜脈分別回流入頸橫靜脈和頸外靜脈。頸橫動脈和鎖骨上動脈的走行:在胸鎖乳頭肌下端后緣及鎖骨上2-3cm行向后外，至斜方肌前緣2-3cm處行向后下，經(jīng)鎖骨上1-2cm及斜方肌前緣，越過鎖骨的肩峰端和三角肌表面。根據(jù)血管走行作標記，在標記線上下2cm設計血管蒂。在鎖骨上和肩部及三角肌上部表面以血管走向為軸設計梭形皮瓣。先沿皮瓣遠端的切口線切開皮膚、皮下組織及三角肌肌筋膜，至三角肌表面，銳性剝離，向上翻起

9、組織瓣。在皮瓣的近端，通過透照法找到鎖骨上動脈及其伴行靜脈。再沿皮瓣近端切口線和血管走行標記線，切開皮膚和皮下組織達頸闊肌表面，沿血管走行銳性剝離，保留血管兩側約4cm的肌肉筋膜蒂，切斷并結扎頸橫動脈的深支，解剖至頸橫動脈起點處，注意保留頸外靜脈。以頸橫動脈起點和頸外靜脈為旋轉軸點，將組織瓣轉移至頭頸部缺損區(qū)。若游離移植，則將頸橫動脈在起點處切斷、頸橫靜脈或頸外靜脈在鎖骨上緣處切斷，以其為吻合血管。
　　 結論:頸橫動脈70％發(fā)

10、自甲狀頸干，30％直接發(fā)自鎖骨下動脈。頸橫動脈自甲狀頸干或鎖骨下動脈發(fā)出后，在鎖骨內側端上方2-3cm，在胸鎖乳突肌、頸內靜脈和肩胛舌骨肌的深面及斜角肌、膈神經(jīng)和臂叢的淺面向后外走行。在鎖骨內1/3上方，頸橫動脈發(fā)出頸段皮支，行向前下，越過鎖骨并發(fā)出細小分支進入鎖骨上窩和前胸部的皮膚和皮下組織。在鎖骨中1/3上方，在斜方肌前緣2-3cm處，頸橫動脈分為深支和淺支。深支行向下后內，進入斜方肌深面;淺支向上后外走行于斜方肌的淺面，在斜方肌前

11、緣1-2cm處發(fā)出鎖骨上動脈。鎖骨上動脈由頸橫動脈淺支發(fā)出后，在斜方肌前緣及副神經(jīng)淺面行向后下外，越過斜方肌的淺面和鎖骨的肩峰端，走行于三角肌筋膜的淺面，并逐漸發(fā)出細小分支穿過深筋膜，營養(yǎng)肩部的皮膚和皮下組織。鎖骨上動脈在行進途中還發(fā)出分支進入斜方肌內。兩條鎖骨上動脈伴行靜脈分別回流入頸橫靜脈和頸外靜脈。來自頸叢皮神經(jīng)的鎖骨上神經(jīng)分支伴隨鎖骨上動靜脈進入肩部。頸橫動脈起點至鎖骨上動脈發(fā)出分支穿深筋膜點的距離約7.9cm，表明鎖骨上動脈島

12、狀瓣可以制備較長的血管蒂，可到達面中部缺損區(qū)。頸橫動脈起點處外徑約2.7mm，鎖骨上動脈起點處外徑約1.1mm，這表明鎖骨上動脈島狀瓣可以頸橫動脈為吻合血管用作游離皮瓣，而鎖骨上動脈較細、蒂短，不適合作吻合血管。左右兩側頸橫動脈和鎖骨上動脈長度和管徑的差異，無顯著統(tǒng)計學意義。鎖骨上動脈島狀瓣帶蒂移植時，可用于修復頰部、腮腺咬肌區(qū)、舌、口底和頸胸部的組織缺損;游離移植時，可用于修復全身任何部位的組織缺損。
　　 實驗二，鎖骨上動脈

13、島狀瓣修復舌部缺損的初步應用
　　 目的:探討應用鎖骨上動脈島狀瓣修復舌部缺損的可行性。
　　 方法:南京軍區(qū)南京總醫(yī)院口腔科2011年3月～7月收治經(jīng)病理證實的舌癌患者3例，其中男性2例，女性1例，年齡48～62歲，平均54.6歲。UICC臨床分期:T2N0M02例，T2N1M01例。術前均未放化療。3例患者均行舌頸聯(lián)合根治術，遺留的舌部缺損用帶蒂的鎖骨上動脈島狀瓣移植修復。皮島面積為(4cm×6cm)～(5cm×10

14、cm)，平均4.3cm×7.6cm。手術方法:先進行頸淋巴清掃和腫瘤切除，術中注意解剖和保護頸橫動靜脈和頸外靜脈。根據(jù)缺損大小，在鎖骨上和肩部及三角肌上部表面設計梭形皮瓣。根據(jù)頸橫動脈和鎖骨上動脈的走行作標記，在標記線上下2cm設計血管蒂。先沿皮瓣遠端的切口線切開皮膚、皮下組織及三角肌筋膜，至三角肌表面，銳性剝離，向上翻起組織瓣。在皮瓣的近端，通過透照法找到鎖骨上動脈及其伴行靜脈。再沿皮瓣近端切口線和血管走行標記線，切開皮膚和皮下組織達

15、頸闊肌表面，沿血管走行銳性剝離，保留血管兩側約4cm的肌肉筋膜蒂，切斷并結扎頸橫動脈的深支，解剖至頸橫動脈起點處，注意保留頸外靜脈。以頸橫動脈起點和頸外靜脈近心端為旋轉軸點，將組織瓣轉移至舌缺損區(qū)，皮瓣周邊與缺損邊緣間斷縫合。通過隨訪，觀察舌部外形和功能的恢復及供區(qū)并發(fā)癥等情況，評價其修復效果。
　　 結果:隨訪1-6個月，皮瓣全部成活。舌外形均恢復良好，語音和吞咽功能恢復良好。肩部供區(qū)傷口隱蔽，肩功能運動不受影響。