椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂骨折的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果.pdf

1、胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷是臨床常見脊柱創(chuàng)傷，因可造成神經(jīng)功能的永久性損傷，給患者的生活、工作能力造成損害，同時(shí)也會(huì)造成巨大的社會(huì)負(fù)擔(dān)，歷來是骨科醫(yī)生的治療熱點(diǎn)和重點(diǎn).隨著汽車工業(yè)和城市建設(shè)的高速發(fā)展，交通傷和高處墜落傷越來越普遍，如何更好的治療脊柱骨折，減輕患者傷痛，挽救神經(jīng)功能、緩解社會(huì)壓力是脊柱外科醫(yī)生的重要職責(zé)。盡管經(jīng)過幾十年的努力，脊柱骨折的治療已經(jīng)取得長(zhǎng)足進(jìn)步，新技術(shù)的出現(xiàn)，帶來了新的理念和新的治療效果，但在某些領(lǐng)域，依然存

2、在爭(zhēng)論和待以澄清的熱點(diǎn)問題。如短節(jié)段內(nèi)固定帶來了脊柱穩(wěn)定，但如何防止因此而來的內(nèi)固定失敗?椎體內(nèi)植骨作為強(qiáng)化傷椎前中柱的手段，用以防止內(nèi)固定早期失敗和防止晚期矯正效果丟失，但其臨床效果尚存爭(zhēng)議；椎管直接減壓在解除椎管內(nèi)骨折塊占位及對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用也爭(zhēng)議不斷，如何在解除神經(jīng)壓迫和維持脊柱穩(wěn)定之間尋找平衡?短節(jié)段固定很好的解決了脊柱畸形的矯形，但內(nèi)固定取出后的矯正度丟失，已引起眾多關(guān)注，矯正度丟失的原因及相關(guān)因素值得分析研究，以找到防治

3、方法；脊柱的融合，必然帶來運(yùn)動(dòng)功能的減弱或喪失，椎體內(nèi)植骨目的在于傷椎的骨性愈合，能否在取出內(nèi)固定后維持脊柱的運(yùn)動(dòng)功能?在脊柱非融合技術(shù)聲名鵲起的今天，尤顯特殊意義。本文分為兩部分，第一部分對(duì)經(jīng)椎弓根推體內(nèi)植骨、不同方式減壓治療胸腰椎爆裂骨折這一術(shù)式及椎體內(nèi)植骨的轉(zhuǎn)歸及作用進(jìn)行回顧性臨床和影像學(xué)分析，第二部分對(duì)后凸矯正丟失的相關(guān)因素及椎體內(nèi)植骨后脊柱運(yùn)動(dòng)功能保留等熱點(diǎn)問題進(jìn)行分析，以期對(duì)臨床治療有所提示。
　　 一、經(jīng)椎弓根椎體

4、內(nèi)植骨、不同方式減壓治療胸腰椎爆裂骨折長(zhǎng)期隨訪的臨床和影像學(xué)評(píng)價(jià)
　　 目的：通過194例爆裂骨折的長(zhǎng)期隨訪研究，探討以下問題：1經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨、不同方式椎管減壓、短節(jié)段固定這一術(shù)式的臨床療效。2椎管直接減壓后椎管重塑形機(jī)制。3椎體內(nèi)植骨的轉(zhuǎn)歸及其在防止早期內(nèi)固定失敗和晚期矯正度丟失中的作用。方法：通過資料完整的46例椎體內(nèi)植骨病例的臨床資料，1對(duì)ASIA神經(jīng)功能分級(jí)、感覺運(yùn)動(dòng)評(píng)分改變和內(nèi)固定失敗率進(jìn)行分析；2通過術(shù)前、術(shù)后

5、和隨訪時(shí)的螺旋CT資料，對(duì)不同方式椎管減壓的椎管容積率、椎管重塑形機(jī)制和椎體內(nèi)植骨的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析；3通過術(shù)前、術(shù)后、取內(nèi)固定前和末次隨訪時(shí)的矢狀位X片，測(cè)量其后凸角、傷椎楔變角、傷椎前后緣高度比、上間隙角、下間隙角的變化，分析椎體內(nèi)植骨在傷椎形態(tài)恢復(fù)、防止早期內(nèi)固定失敗和晚期矯正度丟失中的作用，并與18例后外側(cè)植骨組進(jìn)行對(duì)比研究。4根據(jù)末次隨訪問卷結(jié)果，分析后凸角度丟失與疼痛的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果：1椎管不同方式直接減壓，椎管容積的恢復(fù)接近或

6、大于正常椎管，明顯優(yōu)于間接減壓。1例術(shù)前ASIA神經(jīng)功能分級(jí)A級(jí)患者恢復(fù)至B級(jí)，其余B、C、D級(jí)患者均有1-2級(jí)恢復(fù)，感覺運(yùn)動(dòng)評(píng)分恢復(fù)有顯著性差異。本組病例內(nèi)固定無一例松動(dòng)、斷釘、斷棒，無不可逆的神經(jīng)功能損傷。2減壓后的椎管橫徑和矢狀徑均增大，游離骨塊部分被吸收，椎管壁增厚光滑，這一重塑形過程在1年左右完成。椎體內(nèi)植骨可以與周圍正常骨組織有效融合，植骨融合呈現(xiàn)較為典型的爬行替代過程。3椎體內(nèi)植骨后傷椎楔變角由術(shù)前平均27.16°矯正到平

7、均7.02°，傷椎前后緣高度比由術(shù)前平均53.30％矯正到92.32％，脊柱后凸角由術(shù)前平均21.29。矯正到4.54°，取出內(nèi)固定后分別平均丟失1.00°、1.06％和7.07°。椎體內(nèi)植骨組和后外側(cè)植骨組比較，手術(shù)后傷椎楔變角和傷椎前后緣高度比的矯正前者要優(yōu)于后者，且統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異p<0.05；兩組間矯正度丟失比較，后凸角（7.07/°9.50°）、傷椎楔變角（1°/1.32°）和傷椎前后緣高度比（1.06％/1.93％）之間存在

8、顯著差異，而傷椎上下間隙的丟失，兩組間無明顯差異。結(jié)論：1不同方式的椎管直接減壓，可以有效保留脊髓殘余功能，并能促進(jìn)脊髓不完全損傷的神經(jīng)功能恢復(fù)。2減壓后的椎管在一年左右完成重塑形，重塑形與椎管內(nèi)血運(yùn)、應(yīng)力刺激和硬膜搏動(dòng)等多種因素相關(guān)。3椎體內(nèi)植骨可以與周圍正常骨組織有效融合，增加椎體內(nèi)的局部骨量和骨強(qiáng)度.經(jīng)椎弓根植骨的“撐起”復(fù)位作用，可以比后外側(cè)植骨更好的恢復(fù)傷椎楔變角和椎體前柱的高度，從而對(duì)維持前柱高度，恢復(fù)傷椎形態(tài)、防止早期內(nèi)固

9、定失敗起到積極作用。但椎體內(nèi)植骨并不能阻止內(nèi)固定取出后的椎間隙塌陷和矯正度丟失，提示臨床手術(shù)應(yīng)盡量采用雙側(cè)植骨，以擴(kuò)大復(fù)位面積和增加植骨量。4后凸丟失與疼痛無明顯相關(guān)關(guān)系。
　　 二、后凸矯正度丟失的相關(guān)因素分析及眷柱運(yùn)動(dòng)功能保留的長(zhǎng)期隨訪研究
　　 目的：1分析內(nèi)固定取出后后凸矯正度丟失的構(gòu)成因素。2后凸角度丟失與傷椎楔變角、前后緣高度比、上、下間隙角的相關(guān)關(guān)系。3分析內(nèi)固定取出后固定節(jié)段內(nèi)椎間隙的運(yùn)動(dòng)功能保留，以判斷

10、椎體內(nèi)植骨能否保留脊柱節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能。方法：利用第一部分的影像學(xué)資料，應(yīng)用SAS軟件，對(duì)后凸角、傷椎楔變角、前后緣高度比、上、下間隙角及其內(nèi)固定取出后的丟失率進(jìn)行多元線性回歸分析。對(duì)椎體內(nèi)植骨組46例患者取出內(nèi)固定后隨訪時(shí)，攝取過伸過屈動(dòng)態(tài)位X片，觀察脊柱的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。結(jié)果：1后凸矯正丟失中，上、下間隙角的丟失占81％；椎體楔變角僅占14％。2矯正度丟失與術(shù)前各指標(biāo)多元回歸結(jié)果顯示，與傷椎楔變角有線性關(guān)系，方程為Y=0.20579·X1-

11、0.32436（t=5.68，P<0.0001），術(shù)前椎體楔變角越大，后凸矯正度丟失越多；椎體前后緣高度比與楔變角具有相同意義。后凸矯正丟失與內(nèi)固定取出后各指標(biāo)的丟失率進(jìn)行逐步回歸分析，結(jié)果顯示與上間隙角有線性關(guān)系，方程為：Y=0.39069*X3+3.8277（t=2.87，P<0.01），上間隙角丟失越多，后凸矯正度丟失越多。3內(nèi)固定取出后上、下間隙均保留有運(yùn)動(dòng)功能，上間隙角屈伸活動(dòng)度平均2.2±1.1°，下間隙角平均3.8±1.5

12、°。結(jié)論：1爆裂骨折矯正度丟失主要因?yàn)樯?、下間隙的角度丟失。而椎體內(nèi)植骨后的傷椎椎體楔變角僅有輕度丟失。2矯正度丟失與術(shù)前椎體楔變角有線性相關(guān)關(guān)系，楔變角越大，晚期的矯正度丟失越明顯。后凸矯正丟失因素中，上間隙的丟失與后凸矯正丟失有線性相關(guān)，上間隙角丟失越多，后凸矯正度丟失越多。3椎體內(nèi)植骨不做其他形式的融合，可以保留固定節(jié)段的椎間隙運(yùn)動(dòng)功能，一般能達(dá)到正常間隙活動(dòng)的50％，可視作為一種非融合技術(shù)，但保留的椎間運(yùn)動(dòng)功能對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能和