基于CTA計算機斷層掃描血管造影三維重建的Corona Mortis動脈解剖學研究及其臨床意義.pdf

1、研究背景:
　　 Corona Mortis動脈，即異常閉孔動脈是髂外動脈系統(tǒng)和閉孔動脈之間的吻合支動脈，位于恥骨上支的腹側(cè)壁。由于在骨盆髖臼手術(shù)或是骨盆髖臼骨折中一旦損傷該血管，可能導致大出血以及難以控制的繼發(fā)性出血，因此它又被形象的稱為死亡之冠(crown of death)動脈。
　　 近些年，有十多位學者對Corona Mortis動脈進行了報道。對于Corona Mortis動脈的研究，大多數(shù)學者都是借助于解剖

2、學方法，該方法客觀性強、直觀的優(yōu)點，可以直視到血管的走形和位置毗鄰，但是由于尸源緊張，采用解剖學方法難以進行大樣本量的研究，而且解剖學方法不能反應(yīng)活體下動脈的生理狀態(tài)。還有學者采用腹腔鏡、數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)、計算機斷層掃描血管造影斷層圖像CTA(Computed TomographyAngiography，CTA)對其進行研究，雖然目前血管造影是血管影像學檢查的金標

3、準，但它是有創(chuàng)檢查、費用昂貴，圖像受前后方位血管相互重疊的影響，對血管解剖情況的了解干擾較大，而且并發(fā)癥較多，除此之外，DSA及腹腔鏡兩種檢查方法往往都只是涉及一側(cè)的半骨盆，無法進行左右兩側(cè)半骨盆存在率的對比。另外一個重要原因是此兩種方法均具有創(chuàng)傷性，在科學研究方面受到倫理學的制約。近年來，隨著CT設(shè)備及相關(guān)重建軟件的革新，CTA作為一種無創(chuàng)、快速的血管檢查技術(shù)已在臨床上得到了廣泛的運用，具有較大的科研及臨床價值，國外已有學者將其應(yīng)用于

4、CMA的研究。根據(jù)我們的檢索，目前針對中國人CMA的研究方法限于解剖學和腹腔鏡檢查兩種方法，極少有學者采用CTA方法對其進行研究。
　　 骨盆骨折常合并有較高的死亡率(6.4％-12％)，而死亡率又主要取決于合并傷的嚴重程度，幾乎其中一半的骨盆骨折病人的死亡都是由出血造成的。骨盆骨折可能伴發(fā)致命性的大出血，通常涉及髂內(nèi)動脈的分支，包括骶外側(cè)支、髂腰支、閉孔支、膀胱支以及臀上支血管，而Corona Mortis動脈作為閉孔動脈的變

5、異支也是其中一個潛在的極其危險的出血源。同樣，對于骨盆髖臼的手術(shù)，無論是應(yīng)用對于髂腹股溝入路還是Stoppa入路，Corona Mortis動脈也是一極為重要的血管。對于髂腹股手術(shù)入路，手術(shù)中術(shù)者往往都是對于髂外血管和股神經(jīng)的解剖位置都比較了解，操作中能夠很好保護，一般不會造成損傷，然而由于Corona Mortis動脈是變異血管，其解剖形態(tài)并不為多數(shù)醫(yī)生所熟知，因此術(shù)中術(shù)者在恥骨上支區(qū)域操作時又未考慮Corona Mortis動脈存在

6、的可能，那么極有可能損傷到該血管而導致大出血，且該動脈走形于恥骨上支表面，向下進入閉孔環(huán)與閉孔動脈構(gòu)成吻合支，如若損傷，將會導致頑固性的大出血。雖然改良Stoppa入路可以很好的顯露和處理Corona Mortis血管，但是術(shù)者一定要清楚該血管的解剖位置，以及術(shù)中的危險區(qū)域。術(shù)中在劈開腹直肌打開腹膜外間隙后，為了避免腹膜的損傷，我們往往都是沿著骨折血腫向深部分離，此時就很有可能遇到Corona Mortis血管。而且，該血管鄰近四方區(qū)，

7、由閉孔筋膜固定，有時可被血腫覆蓋或包裹，術(shù)中需謹慎操作，一旦發(fā)現(xiàn)要立即對其分離并結(jié)扎。
　　 近些年，數(shù)字骨科學作為一門新興學科得到了良好的發(fā)展，已經(jīng)成為了一個前沿的學科，它為骨科學的研究提供了一種新的有效的便利方法，無論是在骨科臨床手術(shù)的個性化設(shè)計方面還是解剖結(jié)構(gòu)的研究方面，數(shù)字骨科都起到了重要作用。數(shù)字骨科具有可重復性強，樣本量大，三維立體可視化好，個性化等的優(yōu)點，可以實現(xiàn)三維空間內(nèi)觀察和研究人體骨骼和血管的解剖形態(tài)，即使是

8、骨盆這樣解剖結(jié)構(gòu)如此復雜的人體結(jié)構(gòu)，利用先進的影像檢查設(shè)備和數(shù)字骨科學軟件，我們也可以獲得其完整且高度仿真的三維解剖圖像。醫(yī)學影像互交控制系統(tǒng)(Mimics10.01)是數(shù)字骨科軟件中應(yīng)用最多的一個，在骨科領(lǐng)域，很多學者將該軟件用于骨組織的研究中，然而極少有學者將其應(yīng)用于骨科相關(guān)血管的研究之中，本研究將CT檢查與Mimics軟件相結(jié)合，建立大量精確的三維數(shù)字模型，且成功構(gòu)建了三維可視化的Corona Mortis動脈圖像。本研究旨在利用

9、Mimics10.01軟件對骨盆CTA原始數(shù)據(jù)進行三維重建，分析80例中國人(160例半骨盆)CMA的存在率、起源、位置以及其存在率與年齡的關(guān)系，為骨盆髖臼骨折手術(shù)的髂腹股溝和Stoppa入路提供解剖學基礎(chǔ)。
　　 研究目的:
　　 1、運用Mimics10.01軟件對腹主動脈CTA原始數(shù)據(jù)進行三維重建。
　　 2、在三維重建圖像上觀察Corona Mortis動脈的存在率、起源、走行，并利用Mimics軟件測量

10、其經(jīng)過恥骨上支的交點到恥骨聯(lián)合邊緣的距離，為骨盆髖臼的髂腹股溝和Stoppa手術(shù)入路提供解剖學基礎(chǔ)。
　　 3、探討Corona Mortis動脈存在率與年齡的關(guān)系。
　　 4、探討腹主動脈CTA檢查作為骨盆髖臼前方入路術(shù)前檢查的應(yīng)用價值和意義。
　　 材料與方法:
　　 一、數(shù)據(jù)獲取及三維重建模型的構(gòu)建
　　 2010年12月至2012年5月收集80例（160個半骨盆）于我院影像中心行腹主動脈C

11、TA檢查（限于下腹段和盆腔段）的患者CTA原始數(shù)據(jù)(.DICOM格式)，所有病例均無骨盆及腹部外傷病史，男34例，女46例;年齡為19～84歲，平均47.21歲;其中年齡≤50歲49例，＞50歲31例。本組資料中，43例患者因婦科疾病，22例因下肢血管病變，15例因骨科疾病行CTA檢查。所用設(shè)備:德國西門子公司生產(chǎn)的雙源CT(SOMATOM Definition)，造影劑選用非離子對比劑(iopromide，Ultravist370，B

12、ayer Schering Pharma, Berlin-Wedding，Germany)優(yōu)維顯(370 mgL/mL，德國先靈廣州藥業(yè)有限公司)。掃描條件:電壓為120kV,管電流320mA，掃描層厚為5mm，層間距為5mm，512×512矩陣。
　　 二、包含盆腔動脈的骨盆三維重建模型的構(gòu)建
　　 將CTA原始數(shù)據(jù)以.DICOM格式導入個人計算機系統(tǒng)，利用醫(yī)學影像互交式控制系統(tǒng)（Mimics10.01，比利時），界定

13、閾值（Thresholding）為110 Hu～1593 Hu，然后采用區(qū)域增長（Region growing）進行三維重建。
　　 三、于骨盆三維重建模型上觀察Corona Mortis動脈
　　 本研究納入標準為在骨盆三維重建模型上可清晰觀察到腹壁下動脈，對于納入研究的病例，觀察跨越恥骨上支表面進入閉孔的動脈（Corona Mortis動脈），記錄該動脈的起源，走形及支數(shù)。
　　 四、測量Corona Mor

14、tis動脈的位置
　　 利用Mimics軟件中的Measure3D Distance功能測量Corona Mortis動脈跨越過恥骨上支的交點到恥骨聯(lián)合邊緣的距離，并記錄結(jié)果。
　　 五、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析
　　 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用卡方檢驗比較左、右兩側(cè)，男、女之間及≤50歲組與＞50歲組間半骨盆Corona Mortis動脈的存在率，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結(jié)

15、果:
　　 重建后的盆腔三維動脈血管圖像可顯示完整光滑的盆腔動脈系統(tǒng)，能夠很好的顯示髂總動脈、髂內(nèi)外動脈以及其它們的一級分支動脈，還可明確地看到腹壁下動脈及異常閉孔動脈的走形和起源，除此之外，還可以對三維圖像進行任意的調(diào)整大小，并可進行全方位多角度旋轉(zhuǎn)以便于觀察。
　　 160個半骨盆中發(fā)現(xiàn)了29條Corona Mortis動脈，存在率為18.1％(29/160)，其中左側(cè)14條(14/80，17.5％)，右側(cè)15條(1

16、5/80，18.8％)。女性患者中共發(fā)現(xiàn)16例(16/92，17.4％)，男性患者中發(fā)現(xiàn)13例(13/68，19.1％)。左、右兩側(cè)(x2=0.042，P=0.837)及男、女之間(x2=0.079，P=0.779) Corona Mortis動脈存在率比較差異均無統(tǒng)計學意義。Corona Mortis動脈在≤50歲組中存在率為14.3％(14/98)，在＞50歲組中存在率為24.2％共(15/62)，兩年齡組間比較差異無統(tǒng)計學意義(x

17、2=2.512，P=0.113)。該動脈均起自于腹壁下動脈，跨過恥骨上支表面垂直向下走行進入閉孔，其經(jīng)過恥骨上支的交點至恥骨聯(lián)合上邊緣的距離平均為(53.70±4.00) mm。
　　 結(jié)論:
　　 1、經(jīng)Mimics軟件處理后的骨盆CTA三維重建上可以清晰的、立體地觀察到Corona Mortis動脈的分布及其走形，為臨床游離分離結(jié)扎該動脈提供形態(tài)學依據(jù)。
　　 2、經(jīng)髂腹股溝和Stoppa手術(shù)入路行骨盆髖臼手