會陰保護(hù)方式的指證構(gòu)建與臨床應(yīng)用研究.pdf

1、背景：會陰損傷是指在分娩期間發(fā)生的會陰部的損傷，包括會陰撕裂與會陰切開。會陰損傷多數(shù)發(fā)生在分娩過程中，其中會陰Ⅲ°、Ⅳ°撕裂以及常規(guī)的會陰切開術(shù)將帶來較多短期或長期的并發(fā)癥。2002年頒布的《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中規(guī)定陰道分娩時將肛門損傷致排便困難和會陰Ⅲ°裂傷（不可修復(fù)的）作為三級醫(yī)療事故，醫(yī)務(wù)人員出于保護(hù)性心態(tài)，傾向于選擇常規(guī)會陰切開術(shù)，從而避免自發(fā)Ⅲ°、Ⅳ°撕裂的發(fā)生。此外，臨床上助產(chǎn)士大多是護(hù)士的在職培訓(xùn)的，其專業(yè)理論及操

2、作技能以跟班師徒帶教式獲得，缺乏規(guī)范的培訓(xùn)。這將導(dǎo)致助產(chǎn)士無證可循，臨床助產(chǎn)士只能繼續(xù)憑借自己的工作經(jīng)驗采取相應(yīng)會陰保護(hù)措施，從而導(dǎo)致產(chǎn)科臨床會陰切開術(shù)的應(yīng)用缺乏科學(xué)性。因而，確立分娩時綜合評估指標(biāo)及內(nèi)容，建立統(tǒng)一的量化評估指標(biāo)體系，確定產(chǎn)時評估與會陰保護(hù)方式選擇之間的關(guān)系，確定經(jīng)陰道分娩時不同會陰保護(hù)方式的指證，保證臨床助產(chǎn)實踐有證可循、有據(jù)可依，不僅幫助助產(chǎn)士正確地應(yīng)用會陰保護(hù)方式，合理地使用會陰切開術(shù)，避免會陰嚴(yán)重撕裂的發(fā)生，并且

3、為助產(chǎn)士臨床培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)，促進(jìn)助產(chǎn)士不斷地提高助產(chǎn)實踐的科學(xué)性，促進(jìn)生殖健康。
　　目的：構(gòu)建不同會陰保護(hù)方式的指證
　　方法：本研究方法按時間順序為:通過焦點(diǎn)訪談進(jìn)行專家咨詢，通過臨床試驗進(jìn)行指證的修改，通過專家咨詢法進(jìn)行指證論證和通過非隨機(jī)性對照試驗進(jìn)行指證的臨床應(yīng)用。
　　結(jié)果：經(jīng)研究得到的產(chǎn)時綜合評估指標(biāo)體系為:一級指標(biāo)5項，分別是“會陰條件”、“胎兒情況”、“配合程度”、“產(chǎn)力”和“會陰保護(hù)意向”。二

4、級指標(biāo)7項，“會陰條件”的二級指標(biāo)5項，“長度”、“彈性”、“顏色”、“厚度”和“炎癥”;“胎兒情況”的二級指標(biāo)2項，分別為“大小”和“胎方位”。三級指標(biāo)27項，其中，一級指標(biāo)“會陰條件”中“長度”下屬的三級指標(biāo)為“＜3cm”、“＞7cm”、“3-7cm”，“彈性”下屬的三級指標(biāo)為“差”、“一般”、“好”，“顏色”下屬的三級指標(biāo)為“蒼白、發(fā)亮”、“潮紅”、“暗紅”，“厚度”下屬的三級指標(biāo)為“肥厚”、“普通”、“瘦薄”，“炎癥”下屬的三級

5、指標(biāo)為“有炎癥”、“無炎癥”;一級指標(biāo)“胎兒情況”中“大小”下屬的三級指標(biāo)為“＞3500g”、“3000-3500g”、“＜3000g”，“胎方位”下屬的三級指標(biāo)為“胎方位異常（枕橫位、枕后位）”、“胎方位正常（枕前位）”，一級指標(biāo)“配合程度”下屬的三級指標(biāo)為“煩躁，不能配合助產(chǎn)士有效使用腹壓”、“焦慮，能夠配合助產(chǎn)士有效使用腹壓”、“平穩(wěn)，較好地配合助產(chǎn)士有效使用腹壓”，一級指標(biāo)“產(chǎn)力”下屬的三級指標(biāo)為“過弱”、“過強(qiáng)”、“適中”。一

6、級指標(biāo)“會陰保護(hù)意向”下屬的三級指標(biāo)為“要求會陰切開”、“要求硬保護(hù)或根據(jù)助產(chǎn)士評估情況而定”。
　　同時，專家針對每一項三級指標(biāo)進(jìn)行賦值并確定不同會陰保護(hù)方式的評分范圍。除此之外，專家還確定分娩中的異常情況（早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水嚴(yán)重污染等）時的會陰保護(hù)方式。其中，非會陰切開的指證為產(chǎn)時綜合評估分在14-24分之間的產(chǎn)婦，若為急產(chǎn)，則綜合評分在16-24分之間;會陰正中切開術(shù)的指證為產(chǎn)時綜合評估評分在12-13分之間的產(chǎn)婦;會

7、陰30°側(cè)切術(shù)的指證包括早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或產(chǎn)時綜合評估分在8-11分之間的產(chǎn)婦;會陰45°側(cè)切術(shù)的指證包括妊娠合并心臟病者、妊娠合并重癥肝炎者、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)、GDM（需使用藥物治療者）、妊娠合并子癇、產(chǎn)鉗助產(chǎn)者、第二產(chǎn)程延長者、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水重度污染、急產(chǎn)（綜合評估分0-15分）、或產(chǎn)時綜合評估分在0-7分之間的產(chǎn)婦。
　　指證在649例順產(chǎn)產(chǎn)婦中應(yīng)用。其中，640例按照構(gòu)建的指證判斷和執(zhí)行相應(yīng)