兒童重癥監(jiān)護室中心靜脈導管相關并發(fā)癥的現(xiàn)況及危險因素分析.pdf

1、中心靜脈導管(Central Venous Catheters，CVCs)指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導管，適用于大量快速輸液、血液凈化治療、中心靜脈壓監(jiān)測、靜脈高營養(yǎng)療法等。中心靜脈導管常見穿刺部位為頸內靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈，在兒童重癥監(jiān)護室應用廣泛，為兒童重癥監(jiān)護室危重患者的搶救和治療提供了快速有效的靜脈輸液通道，既保護了外周血管，又解決了患者反復穿刺的痛苦。但導管相關的并發(fā)癥可導致非計劃拔管，嚴重影響患兒中心靜脈導管的使用

2、，影響患者的搶救和治療。文獻報道穿刺6h后的并發(fā)癥為導管留置期間的并發(fā)癥。
　　兒童患者中心靜脈導管留置期間的并發(fā)癥種類，各種文獻報道存在差異。不同地區(qū)不同時期并發(fā)癥的種類和發(fā)生率存在差異。
　　中心靜脈導管相關感染是指導管導致的全身或局部感染或導管定植的統(tǒng)稱。局部感染是發(fā)生在導管局部皮膚或周圍組織的感染;全身導管相關感染又稱導管相關血流感染，患者有全身癥狀，除中心靜脈導管血行感染外無其他明顯感染來源，病人的外周血培養(yǎng)及對導

3、管部分半定量和定量培養(yǎng)來分離出相同的病原微生物，是兒童重癥監(jiān)護室最常見的院內感染，占所有感染的28％-52％，兒童患者導管相關血流的感染國外文獻報道1.55/千導管日到20.6/千導管日不等，血流感染最常見的病原體是凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌、腸道細菌（屬）、白色念珠菌、肺炎克雷伯等，國內很少有兒童導管相關血流感染發(fā)生率及病原學的報道。中心靜脈導管相關的深靜脈血栓(Deep venousthrombosis，DVT)國外

4、文獻報道嬰兒發(fā)生率5％-50％不等，PICU的危重兒童無癥狀血栓發(fā)生率為15.8％;國內陳朔暉等對21例兒童中心靜脈導管相關性血栓進行回顧性臨床分析，分析其發(fā)生原因及應采取的護理措施，并沒有統(tǒng)計發(fā)生率。導管堵塞是導管長期留置過程中最常見的非感染性并發(fā)癥之一，各家報道的發(fā)生率有一定的差距，Karapinar等報道兒童重癥監(jiān)護室危重兒童中心靜脈導管堵管的發(fā)生率為7％，張秀芬對48例留置中心靜脈導管的患兒進行觀察，結果堵管2例，發(fā)生率4.2％

5、，常艷琴等對31例留置中心靜脈導管的肝腫瘤手術患兒進行回顧性總結發(fā)現(xiàn)堵管2例，發(fā)生率為6.5％。導管移位是指導管位置移動0.5cm以上，但尚能繼續(xù)使用;導管脫出是指導管意外脫出，導致其不能繼續(xù)使用。Pelosn指出導管移位是非計劃拔管的主要原因。
　　國外有學者對兒童重癥監(jiān)護室中心靜脈導管部分并發(fā)癥進行了研究，尤其是導管相關感染和導管相關深靜脈血栓，但關于中心靜脈導管留置期間各種并發(fā)癥的發(fā)生率及相關影響因素分析的研究相對較少，大部

6、分研究沒有區(qū)分長期留置的經皮穿刺外周中心靜脈導管和中心靜脈導管，而且更側重于置管時并發(fā)癥的研究。國內關于兒童中心靜脈導管留置期間并發(fā)癥的研究多為小樣本回顧性總結，或者是單一并發(fā)癥的分析研究，在研究的過程中很少進行并發(fā)癥影響因素統(tǒng)計學分析，而針對兒童重癥監(jiān)護室中心靜脈導管留置期間并發(fā)癥的研究未見報道。
　　目的：
　　1.了解兒童重癥監(jiān)護室中心靜脈導管留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況及非計劃拔管的主要原因，為并發(fā)癥的防治提供基礎流行病學

7、資料。
　　2.分析兒童重癥監(jiān)護室中心靜脈導管留置期間常見并發(fā)癥的危險因素，為制定預防措施提供理論依據。
　　方法：
　　1.研究對象
　　2012年10月30日至2013年11月31日廣州某三甲醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室，28天～14歲留置中心靜脈導管的住院患者。納入標準:住院期間留置中心靜脈導管，且留置時間超過6h的患者。排除標準:(1)外院帶入中心靜脈導管的患者;(2)中心靜脈導管留置時間小于6h的患者。
　

8、　2.研究方法
　　2.1研究工具:采用自制的中心靜脈導管維護記錄單進行記錄。中心靜脈導管維護記錄單是通過查閱國內外文獻自行制定，并咨詢了兒童重癥監(jiān)護室的臨床醫(yī)生、護理專家及靜脈輸液護理專家和2周的臨床試用，進行4次修改確定。內容包括患者的一般情況、穿刺過程、CVC管一般情況、穿刺點情況、管道維護、拔管原因及時間等等。
　　2.2數(shù)據收集方法及研究人員:數(shù)據收集方法采用觀察法，每班由責任護士對導管進行的有關操作及導管相關情況

9、記錄在中心靜脈導管維護記錄單上。研究人員對兒童重癥監(jiān)護室所有護士進行中心靜脈導管維護記錄單的填寫及并發(fā)癥的觀察等相關知識的培訓，對帶班組長進行重點培訓，每班帶班組長對維護記錄單填寫情況和導管維護的方法進行檢查和指導。
　　3.統(tǒng)計方法
　　采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據錄入和統(tǒng)計分析。采用描述性分析統(tǒng)計各種并發(fā)癥的發(fā)生率;危險因素的單因素分析:計量資料根據是否為正態(tài)分布，以t檢驗或非參數(shù)統(tǒng)計檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗或

10、采用Fisher精確概率檢驗。危險因素的多因素分析采用多因素非條件逐步logistic回歸分析。
　　結果：
　　1.基本資料的結果
　　1.1 1371例患者留置中心靜脈導管422例次，其中2例次外院帶入、2例次簽字出院、5例次因患者死亡拔管，最后納入研究對象為364例患者留置中心靜脈導管413例次，共留置導管3035天。雙腔中心靜脈導管46例次(11.1％)，三腔中心靜脈導管367例次(88.9％)。符合納入標準的

11、364例患者中，先天性心臟病患者234例:簡單先天性心臟病136例，復雜性先天性心臟病98例，其中212例進行了心臟病外科手術治療;其它疾病130例。男243例(66.8％)，女121例(33.2％)。年齡1月～166(46.2±28.7)月。體質量2 kg～50(15.22±6.84)kg。
　　1.2 中心靜脈導管留置時間1-28（7.32±4.1）d;其中＜7 d267例次(64.6％)，≥7d146例次(35.4％)。

12、r>　　1.3 置管部位:股靜脈82例次(19.9％);頸內靜脈307例次(74.3％);鎖骨下靜脈24例次(5.8％)。
　　2.導管留置期間并發(fā)癥的發(fā)生率
　　2.1 導管留置期間并發(fā)癥總的發(fā)生率為30.7％，其中導管相關感染發(fā)生率13.3％，導管移位發(fā)生率8.2％，穿刺點滲液發(fā)生率4.6％，堵管發(fā)生率3.1％，意外拔管發(fā)生率1.0％，深靜脈血栓發(fā)生率0.5％。
　　2.2 導管相關感染中穿刺部位感染36例次，發(fā)生

13、率為8.7％;導管相關血流感染為16例次，發(fā)生率為3.9％，感染率為5.3/千導管日;導管定植3例次，發(fā)生率為0.7％。因并發(fā)癥而拔管的導管101例次(24.5％)。
　　3.導管相關感染病原學檢測結果
　　16例次導管相關血流感染共監(jiān)測出18株病原菌，有2例患者監(jiān)測出兩種微生物均為表皮葡萄球菌和白色念珠菌，總的監(jiān)測結果:表皮葡萄球菌7例、鮑曼不動桿菌3例、肺炎克雷伯桿菌3例、肺炎球菌1例、金黃色葡萄球菌1例、白色念珠菌3例

14、。
　　4.置管部位及留置時間與并發(fā)癥的關系
　　總的并發(fā)癥、導管相關感染、導管移位、穿刺點滲液、堵管及意外拔管在股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈發(fā)生率并無統(tǒng)計學差異。導管的留置時間越長總的并發(fā)癥、導管相關感染、穿刺點滲液、堵管發(fā)生率越高，并且留置時間小于等于5d組、5～10d組、大于10d組不同留置時間段相互間并發(fā)癥發(fā)生率的比較有統(tǒng)計學意義，大于10d組的發(fā)生率最高(P＜0.05)。
　　5.導管留置期間總的并發(fā)癥危險因

15、素的分析結果
　　導管留置期間總的并發(fā)癥危險因素的單因素分析結果顯示縫線脫落、穿刺點滲血、導管類型、置管天數(shù)、患者最多靜脈輸液通道數(shù)等5項因素有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。多因素非條件Logistic回歸分析結果顯示縫線脫落、穿刺點滲血、患者最多靜脈輸液通道數(shù)為中心靜脈導管并發(fā)癥的危險因素。
　　6.導管移位影響因素的分析結果
　　單因素分析結果顯示中心靜脈壓的監(jiān)測、縫線脫落、導管類型、穿刺點滲血、患者最多靜脈輸液通道

16、數(shù)5個因素有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。多因素非條件Logistic回歸分析結果顯示縫線脫落、穿刺點滲血這2個危險因素為中心靜脈導管移位的危險因素。
　　7.導管相關感染影響因素的分析結果
　　單因素分析結果顯示縫線脫落、穿刺點滲血、置管天數(shù)、患者最多靜脈輸液通道數(shù)等4個因素有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。多因素非條件Logistic回歸分析結果顯示穿刺點滲血、患者最多靜脈輸液通道數(shù)這2個危險因素為中心靜脈導管相關感染的危險因

17、素。
　　結論：
　　1.兒童重癥監(jiān)護室中心靜脈導管留置期間并發(fā)癥有導管相關感染、導管移位、穿刺點滲液、導管堵塞、意外拔管、深靜脈血栓;導管相關感染的發(fā)生率最高;導管相關感染、導管移位及穿刺點滲液，是導管留置期間最主要的并發(fā)癥，也是非計劃拔管的主要原因。
　　2.兒童重癥監(jiān)護室中心靜脈導管的置管部位并不是導管留置期間并發(fā)癥的危險因素，可根據患者實際情況及最少穿刺并發(fā)癥選擇置管部位。
　　3.縫線脫落、穿刺點滲血、