門(mén)靜脈高壓癥術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的相關(guān)因素分析和預(yù)防.pdf

1、本研究通過(guò)回顧性調(diào)查肝硬化門(mén)靜脈高壓術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成的發(fā)生率、分布分級(jí)，分析肝炎肝硬化門(mén)靜脈高壓癥脾切除術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)形成血栓的相關(guān)因素，為尋找預(yù)防門(mén)靜脈高壓癥脾切除術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成提供依據(jù)。。另一方面通過(guò)對(duì)門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的預(yù)防性治療進(jìn)行前瞻性的對(duì)比研究。 第一部分門(mén)靜脈高壓癥術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的相關(guān)因素分析。 研究目的：通過(guò)回顧性調(diào)查肝硬化門(mén)靜脈高壓術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成的發(fā)生率、分布分級(jí)，分析肝炎肝硬化門(mén)

2、靜脈高壓癥脾切除術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)形成血栓的相關(guān)因素，為尋找預(yù)防門(mén)靜脈高壓癥脾切除術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成提供依據(jù)。。 資料與方法、手術(shù)方式 —單純脾切除術(shù)：開(kāi)腹后，自胃和橫結(jié)腸脾曲之間的網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)進(jìn)入網(wǎng)膜囊，在胰腺體尾部上觸及脾動(dòng)脈搏動(dòng)，切開(kāi)后腹膜或胰腺被膜后即可顯露。分離動(dòng)脈周?chē)?，注意緊貼外鞘內(nèi)的動(dòng)脈壁，以免損傷緊鄰的脾靜脈或胰腺組織。用鉗尖帶出7號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎脾動(dòng)脈，再穿過(guò)一條絲線(xiàn)，在距原結(jié)扎線(xiàn)1～2mm處做第二道結(jié)扎，游

3、離脾臟先從結(jié)扎切斷脾結(jié)腸韌帶充分游離脾下極開(kāi)始，注意勿損傷結(jié)腸系膜血管。繼而顯露脾后方的脾腎韌帶，分離結(jié)扎。顯露并分離結(jié)扎脾上極的脾膈韌帶。將胃向下向右牽拉，顯露脾胃韌帶，胃短靜脈走行其中，需鉗夾后再切斷。完全游離脾臟，于脾門(mén)處上血管鉗，切除脾臟。 —脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)：切除脾臟后。將胃體大彎側(cè)向右上方翻開(kāi)，結(jié)扎胃底食管后壁與胰腺的交通靜脈支。自胃小彎幽門(mén)切跡開(kāi)始，切斷胃右血管，沿胃小彎向上逐步離斷結(jié)扎胃左動(dòng)脈和冠狀靜

4、脈走向胃壁的分支，向上達(dá)食管下端右側(cè)緣，然后沿食管四周向上游離食管下段7～9cm，離斷結(jié)扎高位食管支、膈下及食管下端周?chē)膫?cè)支血管。 —脾切除聯(lián)合內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)：常規(guī)開(kāi)腹脾切除術(shù)，脾切除后置入內(nèi)鏡行EVL術(shù)。EVL治療方法采用美國(guó)WelehallynVLX-20型或日本OlympusGTF-Q240型電子胃鏡。套扎器為Saeed多環(huán)結(jié)扎器。在胃鏡前端裝好套扎器，按常規(guī)法插入胃鏡，從齒狀線(xiàn)以上部位開(kāi)始套扎，套扎時(shí)使套扎器與靶靜

5、脈作360°的全周接觸，按壓胃鏡上吸引鈕進(jìn)行吸引，胃鏡下出現(xiàn)紅色隆起，直至紅色隆起不再移動(dòng)時(shí)，牽拉牽引線(xiàn)，“O”型圈脫下，套扎在曲張的靜脈上，注入少量氣體，紫色靜脈球即脫出。應(yīng)自下而上呈螺旋式向上套扎。使用多環(huán)結(jié)扎器，在一次內(nèi)鏡置入中可以允許使用多環(huán)，每次套扎6個(gè)環(huán)。根據(jù)曲張靜脈數(shù)量及范圍決定套扎次數(shù)。結(jié)扎范圍從食管賁門(mén)交界處起至以上5～6cm內(nèi)。 ●研究對(duì)象 1999年3月至2005年3月我院收治肝炎肝硬化門(mén)靜脈高壓癥

6、行單純脾切除、脾切除加食道曲張靜脈套扎(EVL)或脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)132例，其中男90例，女42例，年齡19歲～75歲，平均(54.8±13.8)歲。脾切除術(shù)45例，脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)21例，脾切除聯(lián)合EVL術(shù)66例。乙型肝炎肝肝硬化111例，丙型肝炎肝硬化21例。 ●影響門(mén)靜脈血栓形成的各因素 —肝功能Child-Pugh分級(jí)評(píng)分：術(shù)后3天患者的血清總膽紅素、白蛋白、凝血時(shí)間、腹水和肝性腦病的情況，

7、計(jì)算肝功能Child-Pugh分級(jí)。 —脾臟體積、門(mén)靜脈主干(MPV)及脾靜脈(SPV)內(nèi)徑：術(shù)前彩色多普勒超聲記錄門(mén)靜脈主干及脾靜脈內(nèi)徑寬度。測(cè)量脾臟的厚度和長(zhǎng)徑，兩者的乘積估算脾臟的大小。 —血小板的變化：術(shù)后1天、7天和14天的血小板的計(jì)數(shù)。 —抗凝和祛凝治療：術(shù)后48h起，患者無(wú)出血傾向，口服、靜脈及皮下三聯(lián)用藥?？诜帲号松?0mg，一日3次，腸溶阿司匹林150mg，一日3次；靜脈用藥：低分子右旋糖苷

8、500ml、川穹嗪160mg，每日一次；皮下用藥：低分子肝素(速避凝)0.3ml臍周皮下，每日一次。 —止血藥物的使用：術(shù)后1周內(nèi)使用過(guò)立止血、抑酶肽、氨甲苯酸等； —腹水監(jiān)測(cè)：術(shù)后B超所測(cè)量腹水量. —凝血功能：術(shù)后一周內(nèi)凝血酶原時(shí)間PT、活化部分凝血酶時(shí)間APTT、凝血酶時(shí)間PT、纖維蛋白原濃度FIB的數(shù)據(jù) ●統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 門(mén)靜脈血栓發(fā)生率：門(mén)靜脈血栓形成情況用率表示。門(mén)靜脈血栓的分布分級(jí)：門(mén)靜

9、脈血栓的分布及分級(jí)情況用率表示。采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包，分別使用單因素分析和Logistic回歸分析分析各指標(biāo)與門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的關(guān)系。95％可信區(qū)間，P＜0.05視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 研究結(jié)果—術(shù)后門(mén)靜脈血栓發(fā)生率：132例患者術(shù)前彩色多普勒顯示門(mén)靜脈系統(tǒng)均無(wú)血栓，術(shù)后發(fā)現(xiàn)49例門(mén)靜脈系統(tǒng)有血栓，發(fā)生率為37.8％。 —門(mén)靜脈血栓的分布分級(jí)：根據(jù)超聲學(xué)報(bào)告及Yerdel提出的門(mén)靜脈血栓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，49例乙肝肝硬

10、化門(mén)靜脈高壓癥術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成的分布及分級(jí)情況。門(mén)靜脈血栓形成大多同時(shí)累及多處(40例)，累及腸系膜上靜脈者最少(2例)，且栓塞程度較重，一例為Ⅲ，一例為Ⅳ。 第二部分門(mén)靜脈高壓癥術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防。 研究目的：通過(guò)對(duì)門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的預(yù)防性治療進(jìn)行前瞻性的對(duì)比研究。尋找一種更好的預(yù)防術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的方法。 資料與方法●手術(shù)方式：同第一部分 ●研究對(duì)象： 2000年3月至2005

11、年6月我院收治肝硬化門(mén)靜脈高壓癥行單純脾切除、脾切除加EVL或脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)的患者112人，術(shù)后均未用止血藥物。根據(jù)應(yīng)用低分子右旋糖苷、川穹嗪或丹參、潘生丁和腸溶阿司匹林等抗凝、祛凝藥的情況將112人分為三組，A組56人：未用抗凝、祛凝藥；B組33人：在血小板大于300×109/L時(shí)用抗凝、祛凝藥，在血小板大于500×109/L時(shí)，加用低分子肝素，出院后口服潘生丁和腸溶阿司匹林半年；C組23人：早期(術(shù)后24小時(shí))應(yīng)用抗凝、

12、祛凝藥，在血小板大于300×109/L時(shí)，加用低分子肝素，出院后口服潘生丁和腸溶阿司匹林半年。 ●研究方法 —抗凝和祛凝治療：口服、靜脈及皮下三聯(lián)用藥?？诜帲号松?0mg，一日3次，腸溶阿司匹林150mg，一日3次；靜脈用藥：低分子右旋糖苷500ml、川穹嗪160mg，每日一次；皮下用藥：低分子肝素(速避凝)0.3ml臍周皮下，每日一次 —門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓的檢測(cè)：彩色多普勒超聲或多時(shí)相CT檢查，確定門(mén)靜脈系統(tǒng)有

13、無(wú)血栓。術(shù)前、術(shù)后第一周、術(shù)后第二周和術(shù)后第三周常規(guī)行彩色多普勒檢查，有疑問(wèn)時(shí)行增強(qiáng)CT掃描進(jìn)一步明確診斷。門(mén)靜脈血栓形成根據(jù)栓塞程度、范圍，分為四級(jí)[28]：Ⅰ級(jí)：小于門(mén)靜脈管腔50％，局限未向腸系膜上靜脈延伸；Ⅱ級(jí)：門(mén)靜脈阻塞程度于50％至100％，有或沒(méi)有向腸系膜上靜脈延伸；Ⅲ級(jí)：門(mén)靜脈及近端腸系膜上靜脈完全阻塞，而遠(yuǎn)端腸系膜靜脈尚通暢；Ⅳ級(jí)：門(mén)靜脈及腸系膜靜脈完全阻塞。 —血小板計(jì)數(shù)：3組患者均在術(shù)后1、7、14天分別測(cè)

14、定末梢血血小板計(jì)數(shù)。 —術(shù)后腹腔引流量：所有患者術(shù)后常規(guī)停留腹腔引流管于脾窩。觀(guān)察術(shù)后1、2、3天腹腔引流量和性狀。 —肝功能Child-Pugh分級(jí)評(píng)分：術(shù)后3天患者的血清總膽紅素、白蛋白、凝血時(shí)間、腹水和肝性腦病的情況，計(jì)算肝功能Child-Pugh分級(jí)。肝功能Child-Pugh分級(jí)見(jiàn)表1。 ●統(tǒng)計(jì)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS11.0forwindows進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組之間均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，率的比

15、較采用X2，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05。 研究結(jié)果：A組、B組和C組門(mén)靜脈系統(tǒng)發(fā)生血栓的人數(shù)分別為21人、9人和1人，發(fā)生率分別為37.9％、27.3％和4.3％，C組1人出現(xiàn)門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓，是由于該病人出院后自行停用抗凝、祛凝藥。 門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率的比較A組和B組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.003，p=0.960)，A組和C組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.082，p=0.024)，B組和C組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4

16、.856，p=0.028)。術(shù)后3組血小板計(jì)數(shù)的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。術(shù)后第1、2、3天腹腔引流量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。 隨訪(fǎng)結(jié)果：A、B、C組均無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后A、B、C組發(fā)生上消化道出血的人數(shù)分別為13、2、0人，A、B組術(shù)后出血率的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.360，p=0.037)，A、C組術(shù)后出血率的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.391，p=0.011)，B、C組術(shù)后出血率的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x

17、2=1.446，p=0.229)。術(shù)后A、B、C組發(fā)生死亡的人數(shù)分別為15、3、1人，在A組死亡病例中，12例死于上消化道出血，2例死于肝功能衰竭，l例死于肝肺綜合癥；在B組中，2例死于上消化道出血，1例死于肝功能衰竭；C組1例死于肝功能衰竭，A、B組術(shù)后死亡率的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.030，p=0.045)，A、C組術(shù)后死亡率的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.082，p=0.024)，B、C組術(shù)后死亡率的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.