靜脈壓力調(diào)控在肝移植術(shù)中應(yīng)用的臨床和基礎(chǔ)研究.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)方面展開： 第一部分靜脈壓力調(diào)控在肝移植受體手術(shù)中應(yīng)用的臨床和基礎(chǔ)研究 隨著移植外科技術(shù)的日臻完善、器官保存方法的不斷改進(jìn)、新型免疫抑制劑的成功研制及移植免疫理論的不斷發(fā)展，肝移植已成為挽救終末期肝病的唯一有效手段。如何更好地進(jìn)行圍手術(shù)期管理以促進(jìn)受體康復(fù)，提高受體生存率是目前研究的熱點(diǎn)。本文著重討論兩個(gè)方面：(1)術(shù)中大量出血和輸血是肝移植受體術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和影響生存率的高危因素。文獻(xiàn)報(bào)道大量輸血引起

2、的不良反應(yīng)包括影響術(shù)后新肝功能恢復(fù)、易并發(fā)感染和急性排斥反應(yīng)、較高的胃腸道并發(fā)癥，同時(shí)降低術(shù)后早期、長(zhǎng)期生存率。在普通肝臟外科手術(shù)，分離、切肝時(shí)低中心靜脈壓處理技術(shù)可減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥。肝移植受體術(shù)前情況極差以及肝移植手術(shù)較肝臟切除術(shù)復(fù)雜，低中心靜脈壓技術(shù)在肝移植受體術(shù)中應(yīng)用的可行性、有效性和安全性值得進(jìn)一步研究。(2)與全肝移植相比，活體肝移植往往存在移植物體積過小的問題，肝臟體積的縮小引起入肝血流量的相對(duì)或絕對(duì)增加，繼發(fā)

3、門靜脈高壓狀態(tài)，越來越多的動(dòng)物試驗(yàn)和臨床研究證實(shí)新肝再灌注早期門脈高壓和過度門脈灌注會(huì)影響新肝功能的恢復(fù)和肝細(xì)胞的再生，影響受體和移植物的生存。因此，如何調(diào)控門脈壓力、防止移植肝淤血的相關(guān)技術(shù)改進(jìn)是降低小肝綜合征發(fā)生的關(guān)鍵。在小體積肝移植動(dòng)物模型研究顯示應(yīng)用藥物能降低門靜脈壓力，保護(hù)移植肝功能和提高術(shù)后生存率。由上可見，肝移植術(shù)中不同時(shí)期分別調(diào)控中心靜脈壓和門靜脈壓力具有不同的意義。 本研究的目的包括：肝移植受體術(shù)中無肝前期低中

4、心靜脈壓處理技術(shù)的安全性、可行性和有效性；本研究中所采用的低中心靜脈壓處理措施對(duì)新肝期門靜脈壓力、移植肝功能的影響及其可能機(jī)制。 對(duì)象和方法： 1.研究對(duì)象 2006年9月到2008年1月，我單位實(shí)施的48例成人尸肝肝移植和38例成人活體肝移植。 2.研究方法 根據(jù)肝移植受體術(shù)中是否應(yīng)用硝酸甘油、施他寧、限制晶體液輸入和調(diào)整體位等方法調(diào)控術(shù)中中心靜脈壓和門靜脈壓力，將受體隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。

5、 3.觀察指標(biāo) 1)術(shù)前受體和供體的一般資料； 2)圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)改變，包括門靜脈壓力； 3)圍手術(shù)期的氧供、氧耗、乳酸、酸堿度等變化； 4)術(shù)中的出血量、輸血量、總輸入量和尿量等； 5)圍手術(shù)期的腎功能變化； 6)圍手術(shù)期的肝功能變化； 7)術(shù)后ICU停留時(shí)間、氣管插管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間； 8)術(shù)后并發(fā)癥和死亡率； 9)ELISA方法測(cè)定圍術(shù)

6、期血漿ET-1、NO和TNFα的表達(dá)； 10)移植肝病理組織學(xué)檢查： 11)免疫組織化學(xué)檢測(cè)移植肝ET-1、NO、HO-1和TNF α的表達(dá)； 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 正態(tài)分布的結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組內(nèi)比較用單因素方差分析，采用LSD進(jìn)行兩兩比較，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布結(jié)果以中位數(shù)、四分位數(shù)間距(M，QR)表示，組內(nèi)比較采用Kruskal Wallis Test，采用Mann-Whitne

7、y U test進(jìn)行兩兩比較，組間比較用Mann-Whitney U test。等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用Crosstabs x2檢驗(yàn)。采用SPSS 16.0軟件處理分析上述數(shù)據(jù)。P值＜0.05認(rèn)為差異有顯著性。 結(jié)果： 1.研究組86％的受體無肝前期CVP有效降低，成功施行低中心靜脈壓技術(shù)。 2.研究組中無肝前期的CVP未能有效降低的6例受體術(shù)前均表現(xiàn)為嚴(yán)重高排低阻的血流動(dòng)力學(xué)改變。 3.研究組無肝前期CVP、P

8、AWP和PVP低于對(duì)照組。 4.研究組無肝期CVP、CO和DO2I大于對(duì)照組。 5.研究組新肝期乳酸低于對(duì)照組。 6.兩組氧耗、圍術(shù)期腎功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 7.研究組術(shù)中出血量和輸血量低于對(duì)照組，總輸入量低于對(duì)照組。 8.研究組術(shù)后氣管插管時(shí)間短于對(duì)照組。 9.研究組術(shù)后1個(gè)月的并發(fā)癥，術(shù)后死亡率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 10.研究組新肝期ALT、AST：顯著低于對(duì)照組。

9、 11.研究組新肝期血漿ET-1顯著低于對(duì)照組。 12.研究組移植肝內(nèi)ET-1和TNF α表達(dá)顯著低于對(duì)照組。 結(jié)論： 1.在本研究臨床條件下，肝移植受體術(shù)中應(yīng)用硝酸甘油、施他寧、限制晶體液輸入和調(diào)整體位等方法在無肝前期施行低中心靜脈壓技術(shù)是可行的。 2.在本研究臨床條件下，無肝前期低中心靜脈壓技術(shù)有助于減少術(shù)中出血量，尤其是無肝前期出血量，同時(shí)減少術(shù)中輸血量，縮短氣管插管時(shí)間。 3.肝移植受

10、體術(shù)中施行低中心靜脈壓技術(shù)是安全的。 4.肝移植術(shù)應(yīng)用本研究降低中心靜脈壓的措施有助于降低門靜脈壓力，減輕移植肝缺血再灌注損傷，其可能機(jī)制與抑制ET-1等的表達(dá)有關(guān)。 第二部分低中心靜脈壓技術(shù)在肝移植供體手術(shù)中的應(yīng)用 活體肝移植是解決成人供肝短缺以及受體病情危急不能等待尸體供肝的一種有效手段，已在全球廣泛開展。與尸體肝移植相比，活體肝移植具有供肝的冷缺血時(shí)間明顯縮短、供肝來自健康供體等優(yōu)勢(shì)，但具有獨(dú)特危險(xiǎn)，即供體

11、作為一個(gè)健康人不但捐出自己部分肝臟，同時(shí)會(huì)遭受肝切除術(shù)、麻醉和輸血相關(guān)并發(fā)癥，甚至有術(shù)后死亡可能，因此保證供體的安全性是活體肝移植最為重要的問題。 供體肝切除術(shù)難度大、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，出血是術(shù)中的一個(gè)巨大風(fēng)險(xiǎn)，鑒于肝臟手術(shù)中出血量、輸血量與術(shù)后并發(fā)癥、死亡率相關(guān)，減少供肝手術(shù)中的出血量有助于提高供體的安全。低中心靜脈壓技術(shù)在普通肝臟切除手術(shù)減少出血量和輸血量的研究結(jié)果大多是肯定，延伸應(yīng)用到供體肝切除術(shù)研究顯示是有效的，但有文獻(xiàn)報(bào)道其

12、有效減少術(shù)中出血量和輸血量的同時(shí)，術(shù)后并發(fā)腎功能不全比例和術(shù)后30天死亡率明顯升高；也有發(fā)現(xiàn)術(shù)中并發(fā)1例空氣栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥。因此它在供體肝切除術(shù)中的安全性值得進(jìn)一步研究。 本研究旨在觀察供肝手術(shù)中應(yīng)用低中心靜脈壓技術(shù)的安全性，以及不同的麻醉方法對(duì)LCVP的實(shí)施及圍術(shù)期安全性的比較。 資料和方法： 1.研究對(duì)象： 2006年12月至2008年1月，我院施行活體右半肝移植供體手術(shù)40例。全部供體均自愿無償將其

13、部分肝臟捐獻(xiàn)，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批同意。每一例供體術(shù)前經(jīng)過充分評(píng)估符合供肝要求后方擇期手術(shù)。 2.分組： 根據(jù)采用麻醉方法的不同，將供體分為兩組：全屏靜脈全麻組(A組)和全麻復(fù)合硬膜外組(B組)。 3.觀察指標(biāo)： 1)術(shù)前一般情況等： 2)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化； 3)術(shù)中出血量、輸血量、晶體輸入量、膠體輸入量和尿量等： 4)圍術(shù)期乳酸、血?dú)夥治龊脱潜O(jiān)測(cè)： 5)圍術(shù)期肝腎功

14、能和凝血功能的監(jiān)測(cè)： 6)圍術(shù)期并發(fā)癥觀察； 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 正態(tài)分布的結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組內(nèi)比較用單因素方差分析，LSD兩兩比較，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布結(jié)果以中位數(shù)、四分位數(shù)間距(M，QR)表示，組內(nèi)比較采用Kruskal Wallis lest，Mann-Whitney U test兩兩比較，組間比較用Mann-Whitney U test。等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用Crosstabs x2檢驗(yàn)

15、。P值＜0.05認(rèn)為差異有顯著性。 結(jié)果： 1.A組切肝時(shí)才符合低中心靜脈壓要求，B組切肝前、切肝中均維持低中心靜脈壓； 2.B組切肝前、切肝時(shí)MBP較A組平穩(wěn)； 3.B組術(shù)中出血量較A組有減少； 4.兩組供體無1例需要血制品； 5.兩組供體術(shù)中、術(shù)后ALT、AST、11B、PT均高于基礎(chǔ)值，7～14d恢復(fù)；兩組間無差異： 6.兩組術(shù)中無空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥； 7.與術(shù)前相

16、比，兩組術(shù)后Cr、BUN均無明顯改變； 8.兩組供體均康復(fù)出院，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥； 結(jié)論： 1.供肝切除術(shù)中應(yīng)用低中心靜脈壓技術(shù)有助于為外科手術(shù)提供良好的切肝條件，有助于減少出血量； 2.供肝切除術(shù)中應(yīng)用低中心靜脈壓技術(shù)是安全的； 3.與單純?nèi)橄啾龋閺?fù)合硬膜外麻醉更易控制、維持低中心靜脈壓，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。 4.供肝切除術(shù)中不同的麻醉方法對(duì)術(shù)后肝功能異常程度沒有影響。