感染性休克中左心室-動(dòng)脈偶聯(lián)關(guān)系的研究.pdf

1、目的：第一部分進(jìn)行難治性感染性休克患者臨床研究，探討左心室-動(dòng)脈偶聯(lián)對(duì)預(yù)后的影響；第二部分建立內(nèi)毒素休克動(dòng)物模型，研究左心室-動(dòng)脈偶聯(lián)的變化、代償潛能及機(jī)制和偶聯(lián)的調(diào)控方案；第三部分在內(nèi)毒素休克動(dòng)物模型中探尋感染性休克中左心室-動(dòng)脈最佳偶聯(lián)關(guān)系。
　　 方法：1．第一部分臨床研究：對(duì)2010年1月～2011年7月北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科連續(xù)收治的58例難治性感染性休克患者進(jìn)行回顧性分析，記錄患者初始（開(kāi)始心輸出量監(jiān)測(cè)）及治療24h

2、后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、動(dòng)脈血乳酸、急性生理及慢性健康評(píng)估Ⅱ評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)及28天生存狀況；根據(jù)28天生存狀況分為存活組和死亡組，比較兩組初始及治療24h后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)；根據(jù)治療24h有效動(dòng)脈彈性／左心室收縮末彈性變化值(△Ea/Ees)分為△Ea/Ees＞0組和△Ea/Ees≤0組，比較兩組初始及治療24h后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、動(dòng)脈血乳酸、APACHEⅡ評(píng)分及28天病死率；最后比較24h△Ea/Ees與其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)24h變化

3、值的相關(guān)性。
　　 2．第二部分動(dòng)物模型研究：新西蘭兔12只隨機(jī)分為2組，S組(shamoperation，n=6)——假手術(shù)組，E組(endocrineinjection，n=6)——內(nèi)毒素感染組；通過(guò)靜脈注射內(nèi)毒素建立感染性休克模型；分別在0h點(diǎn)(手術(shù)完成后30min)，2h點(diǎn)（注射內(nèi)毒素或生理鹽水后1h）和4h點(diǎn)（注射內(nèi)毒素或生理鹽水后3h）進(jìn)行去甲腎上腺素刺激試驗(yàn)，調(diào)節(jié)主動(dòng)脈收縮壓至不同水平，行超聲檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，

4、記錄刺激試驗(yàn)前及不同壓力水平時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。
　　 3．第三部分動(dòng)物模型研究：新西蘭兔18只隨機(jī)分為3組，C組(controlgroup，n=6)——感染性休克對(duì)照組，F(xiàn)組(maximalefficiencygroup，n=6)——功效最大組，W組(maximalexternalworkgroup，n=6)——對(duì)外做功最大組；兩組均通過(guò)靜脈注射內(nèi)毒素建立感染性休克模型；1h點(diǎn)(注射內(nèi)毒素后1h)始，F(xiàn)組控制Ea/Ees=0.

5、57，W組控制Ea/Ees=0.80;記錄三組0h（手術(shù)完成后30min）、1h、3h(注射內(nèi)毒素后3h)和5h（注射內(nèi)毒素后5h）點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，F(xiàn)組和W組加記1NE點(diǎn)（注射內(nèi)毒素1h后用去甲腎上腺素控制目標(biāo)Ea/Ees）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，檢測(cè)0h、1h、3h和5h點(diǎn)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、乳酸(Lac)、肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)、B型腦鈉肽(BNP)、肌酐(Cr)和經(jīng)皮氧分壓(PtcO2);5h點(diǎn)記

6、錄檢測(cè)完畢后處死動(dòng)物，留取心臟、升主動(dòng)脈及腎臟標(biāo)本行HE染色。
　　 結(jié)果：1．第一部分臨床研究：(1)二分類Logistic回歸分析，△Ea/Ees是難治性感染性休克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且OR值高于APARCHEⅡ評(píng)分(2.04vs1.63)；(2)死亡組初始及24h點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分，24h△Ea/Ees及24h△乳酸(Lac)均高于存活組，乳酸清除率(rLac)低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.05；(3)△Ea

7、/Ees＞0組24h點(diǎn)心指數(shù)(CI)、心搏指數(shù)(SVI)、EGDT達(dá)標(biāo)率及rLac均低于△Ea/Ees≤0組，24h點(diǎn)Ea/Ees，EaI和28d病死率均高于后者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.05；(4)△Ea/Ees與△CI、△SVI、△心室收縮末彈性指數(shù)(EesI)和rLac呈負(fù)相關(guān)，與△心率(HR)、△全心舒張末容積指數(shù)(GEDVI)、△有效動(dòng)脈彈性指數(shù)(EaI)、△外周血管阻力指數(shù)(SVRI)和△APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)。

8、r>　　 2．第二部分動(dòng)物模型研究：(1)E組2h和4h點(diǎn)Ees和Ea均低于0h點(diǎn)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.05，2h點(diǎn)Ea/Ees與0h點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＞0.05,4h點(diǎn)Ea/Ees高于0h點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.05;(2)E組2h點(diǎn)和4h點(diǎn)外周血管阻力(SVR)，主動(dòng)脈脈壓增加指數(shù)(AAIX)低于0h點(diǎn)，主-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)高于0h點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.05;(3)E組中Ees、每搏量(

9、SV)、心輸出量(CO)、左心室舒張末順應(yīng)性(Ced)、中心靜脈壓(CVP)、左心室舒張末壓力(LVQP)、左心室舒張末容積(LVDV)、對(duì)外做功(SW)、總機(jī)械功(PVA)、功效(Ef)、SV/LVDV、SW/LVDV和Ef/LVDV隨Ea/Ees變化趨勢(shì)在各時(shí)點(diǎn)間一致;(4)E組0h、2h和4h點(diǎn)的最大Ees、SV、CO、Ced、SW、Ef、SV/LVDV、SW/LVDV和Ef/LVDV依次降低，其中各時(shí)點(diǎn)的最大SV、SW和SW/L

10、VDV對(duì)應(yīng)的Ea/Ees均為0.80左右，最大Ced、Ef、Ef/LVDV和SV/LVDV對(duì)應(yīng)的Ea/Ees均為0.57左右;(5)E組各時(shí)點(diǎn)Ea/Ees隨ASP增大而增大。
　　 3．第三部分動(dòng)物模型研究：(1)W組1NE點(diǎn)ASP、CVP、SV、LVDV、左心室舒張末壓力(LVQP)、Ea、Ea/Ees、SW和PVA高于1NE點(diǎn)F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.05;W組1NE點(diǎn)Ced、Ees和Ef低于1NE點(diǎn)F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

11、意義，p＜0.05;(2)F組ASP、CVP、SV、CO、LVDV、LVQP、Ced、Ea、Ees、Ea/Ees、SW、PVA和Ef在各時(shí)點(diǎn)之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＞0.05;W組5h點(diǎn)CVP、LVDV和LVQP高于1NE點(diǎn)，ASP、Ea、Ees、SW和PVA低于1NE點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.05，SV、CO、Ea/Ees和Ef在各時(shí)點(diǎn)間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＞0.05：(3)各時(shí)點(diǎn)氧供(DO2)、氧耗(VO2)和中心靜脈血氧飽

12、和度(ScvO2)在F組和W組之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＞0.05;W組5h點(diǎn)Lac和皮膚氧分壓指數(shù)[PtcO2／動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)]低于5h點(diǎn)F組，W組3h和5h時(shí)點(diǎn)BNP均高于同時(shí)點(diǎn)F組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.05;W組3h和5h時(shí)點(diǎn)Cr、cTnI高于同時(shí)點(diǎn)F組，雖然差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＞0.05，但5h點(diǎn)兩組差距大于3h點(diǎn)；(4)與F組相比，W組心肌、升主動(dòng)脈和腎組織病理?yè)p傷更嚴(yán)重。
　　 結(jié)論：1．第一部

13、分臨床研究：(1)24h△Ea/Ees能良好的評(píng)估難治性感染性休克的預(yù)后；(2)降低Ea/Ees能提高EGDT達(dá)標(biāo)率和乳酸清除率進(jìn)而改善生存狀況；(3)降低Ea/Ees可使組織灌注改善，可能與SVI增加及EaI降低有關(guān)；(4)降低Ea/Ees使SVI增加與心臟后負(fù)荷降低有關(guān)。
　　 2．第二部分動(dòng)物模型研究：(1)感染性休克早期左心室-動(dòng)脈偶聯(lián)關(guān)系無(wú)顯著變化，感染休克晚期偶聯(lián)不匹配，主要與心肌收縮功能相對(duì)心室后負(fù)荷降低更顯著有關(guān)

14、；(2)感染性休克動(dòng)脈系統(tǒng)僵硬度變化不一致；(3)左心室-動(dòng)脈偶聯(lián)影響了心室收縮舒張功能代償潛能，做功代償潛能，容積每搏量、對(duì)外做功和功效反應(yīng)性的代償潛能，對(duì)其中部分有決定性意義，感染性休克中循環(huán)代償潛能受損，包括左心室-動(dòng)脈偶聯(lián)的代償潛能；(4)通過(guò)調(diào)節(jié)主動(dòng)脈壓力來(lái)調(diào)節(jié)左心室-動(dòng)脈偶聯(lián)的方式是可行的；(5)通過(guò)左心室-動(dòng)脈偶聯(lián)的調(diào)控可以實(shí)現(xiàn)最大每搏量和最大對(duì)外做功以及最大功效狀態(tài)。
　　 3．第三部分動(dòng)物模型研究：(1)左心室