慢性心力衰竭患者亞群模型及自我管理支持策略研究.pdf

1、背景：隨著社會老齡化加劇，高血壓和冠心病發(fā)病率增加，慢性心力衰竭的發(fā)病率和患病率呈明顯上升趨勢，正在成為包括中國在內(nèi)世界各國心血管病領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問題。自我管理有助于減少疾病給患者帶來的生理、心理和社會影響，提高其獨立性和自我價值，是慢性心衰疾病管理的措施之一。近年來，針對住院、門診、社區(qū)慢性心衰患者的自我管理支持項目在國外陸續(xù)開展。自我管理支持旨在幫助患者成長為一個“內(nèi)在被激活的人”，支持策略要建立在對患者內(nèi)在需求充分認(rèn)識的基礎(chǔ)上

2、。如果按照需求將患者分類，制訂不同類型的自我管理支持策略，在改善患者健康狀況的同時，可以降低成本，有利于實現(xiàn)規(guī)模效益。按傳統(tǒng)的人口學(xué)統(tǒng)計資料、臨床資料等細分已經(jīng)不再能有效地指導(dǎo)自我管理支持策略的制定，亟待建立一種從患者自我管理需求出發(fā)而構(gòu)建的慢性心衰患者細分模型。
　　 研究目的：本研究嘗試從慢性心衰患者自我管理視角出發(fā)，設(shè)計并驗證一個護理人員負(fù)責(zé)的、個性化自我管理支持項目。具體目標(biāo)有三個：1．參照Netemeyer量表編制策略

3、，以社會認(rèn)知理論和自我調(diào)節(jié)模式為理論基礎(chǔ)，編制并檢驗一個慢性心衰患者自我管理測評量表。2．運用聚類分析構(gòu)建心衰患者自我管理細分模型，描述各類型特征。3．在臨床應(yīng)用并驗證基于自我管理細分類型的個性化自我管理支持項目的可行性和實效性。
　　 研究方法：1．①通過Rodgers’演化概念分析法界定慢性心力衰竭患者自我管理概念、內(nèi)涵；②編寫條目庫，建立CSMHFI量表的預(yù)測問卷；③采用t檢驗法、變異系數(shù)法、克朗巴赫系數(shù)和條目-量表相關(guān)系

4、數(shù)法、因子分析法進行條目分析，優(yōu)化量表長度；④對量表進行初步信、效度檢驗。2．①以自我管理為細分變量，對慢性心衰自我管理量表的六個因子進行聚類分析，構(gòu)建患者亞群模型；②以患者個人、臨床資料為描述變量，描述各亞群患者特征，制訂不同亞群自我管理支持策略。3．選擇200例住院慢性心衰患者，隨機分為對照組(n=103)和干預(yù)組(n=97)，對照組接受常規(guī)護理和醫(yī)生門診隨訪，干預(yù)組同時接受個性化的自我管理支持干預(yù)，患者出院后三個月，評價該項目的有

5、效性及可行性。
　　 結(jié)果：1．①慢性心衰自我管理是指患者在應(yīng)對心力衰竭疾病過程中采取一系列自我調(diào)節(jié)行為控制疾病影響的能力，包括掌握疾病知識、提高自我效能、尋求支持、特定行為表現(xiàn)（癥狀管理和生活方式）和自我感知;初步編寫的條目庫包括151個條目，經(jīng)過14位專家和16位慢性心衰患者的篩選，保留60個條目組成CSMHFI量表的預(yù)測問卷；③經(jīng)過條目分析，CSMHFI正式量表包含29個條目；④正式量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.

6、92，疾病知識、自我效能、尋求支持、癥狀管理、生活方式和自我感知維度的Cronbach'Sα在0.65～0.91之間；一階和二階驗證性因子分析證實了自我管理概念的組成部分(x2/df=2.02，RMSEA=0.072，CFI=0.95，NFI=0.94，GFI=0.80，IFI=0.95)；結(jié)構(gòu)方程模型進一步描述了自我管理六個組成部分間的路徑系數(shù)，驗證了自我管理概念的理論框架；CSMHFI量表與普適性慢性病自我管理能力測評量表（健康合作

7、者量表，PIH）、疾病特異性心衰自我護理指數(shù)量表(SCHFI)中度相關(guān)(r=-0.653，P＜0.01;r=0.723，P＜0.01)。2．①從因子得分、類別差異效果、判別分析等方面考慮，慢性心衰患者可以分為四種類型：低期望低熟練型(28％)、中期望中熟練型(32％)、高期望高熟練型(26.5％)和高期望低熟練型(13.5％)；②歸納出這四類患者的個體特征和自我管理特征，“量身定制”出家長制、恭順式、分享式和指導(dǎo)型四種自我管理支持策略。

8、3.出院后三個月隨訪了195例患者（干預(yù)組94例，對照組101例），結(jié)果顯示：①干預(yù)組發(fā)生重要心臟事件22例，其中再住院14例(14.9％)，全因死亡8例(8.5％)，對照組發(fā)生重要心臟事件25例，再住院10例(9.9％)，全因死亡15例(14.9％)，經(jīng)卡方檢驗兩組間全因病死率和再住院率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=1.385，P=0.239;x2=0.775，P=0.379）；②干預(yù)組干預(yù)前后資料的配對t檢驗顯示，患者的疾病知識、自我

9、效能、癥狀管理、自我感知和自我管理總分在干預(yù)前后有顯著不同(t=4.532，P＜0.001;t=2.898,P=0.007;t=7.018,P＜0.001;t=2.357,P=0.026;t=4.065,P＜0.001);③與對照組相比，干預(yù)組在疾病知識、自我效能、癥狀管理、自我感知和自我管理總分方面，干預(yù)前后有顯著提高(Z=-3.781，P=0.000;Z=-3.857，P=0.000;Z=-3.387,P=0.001;Z=-3.40