新型城市醫(yī)療服務體系管理2型糖尿病的研究.pdf

1、目的：在糖尿病家庭/社區(qū)/醫(yī)院三級無縫化管理體系中動態(tài)觀察桂林市2型糖尿病患者的血糖、血脂和血壓的變化,為2型糖尿病患者達到《中國2型糖尿病防治指南(2010年)》的控制標準提供經(jīng)驗。
　　方法：依托桂林市當?shù)氐尼t(yī)療體系,建立以健康教育為主體的家庭-社區(qū)-醫(yī)院三級無縫化管理模式,即在三級醫(yī)院內分泌科的指導下,聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)護人員,建立T2DM教育管理團隊,共同對社區(qū)糖尿病患者進行健康教育和管理;以醫(yī)院為指導,由社區(qū)衛(wèi)生中心依據(jù)

2、《糖尿病病情分層管理表》(見附錄表1)對患者病情分診,需轉診至醫(yī)院的由社區(qū)填寫《轉診卡》進行轉診,出院后由醫(yī)院轉診回社區(qū)繼續(xù)管理;建立三級互相聯(lián)系管理網(wǎng)絡,通過QQ和電話使家庭、社區(qū)與醫(yī)院互相聯(lián)系,定期給患者進行體檢,然后對體檢結果進行病情評估,每個季度由社區(qū)對患者隨訪;桂林市衛(wèi)生局負責組織、指導和協(xié)調研究工作,給予政策、人力和財力支持。對桂林市疊彩和南門社區(qū)的2型糖尿病患者進行21月的糖尿病三級無縫化管理,通過健康教育、集中授課、定期

3、復查、電話隨訪和集體活動等方式管理2型糖尿病患者。在不同時期觀察各患者的血糖、血脂和血壓的動態(tài)變化。
　　結果：患者空腹血糖(FastingPlasmaGlucose,FPG)先降低,后升高,再逐漸降低;餐后2小時血葡萄糖(2hourPlasmaGlucose,2hPG)參與管理后逐漸降低;糖化血紅蛋白(HemoglobinA1c,HbA1c)先逐漸降低,后逐漸升高;甘油三酯(Triacylglycerol,TG)雖有起伏,但逐漸

4、降低;低密度脂蛋白(LowDensityLipoprotein,LDL)在6月和12月較高,波動較大;高密度脂蛋白(HighDensityLipoprotein,HDL)逐漸降低,后稍有回升;收縮壓(SystolicBloodPressure,SBP)和舒張壓(DiastolicBloodPressure,DBP)明顯降低,處于較低水平波動。
　　結論：餐后血糖控制較空腹血糖和糖化血紅蛋白改善明顯,糖化血紅蛋白管理后6個月改善較明

5、顯,后逐漸升高,提示血糖的長期管理還需要加強,鼓勵患者加強自我血糖管理(SelfManagementofBloodGlucose,SMBG),提高患者血糖控制的平穩(wěn),達到《中國2型糖尿病防治指南(2010年)》的控制標準。血脂控制不佳,除與糖尿病脂代謝異常相關外,還與本地居民喜歡高脂飲食的習慣有關,尤其在節(jié)假日攝入高熱量食物較多引起。我們可以加強糖尿病患者血脂的教育,引導患者合理使用調脂藥物,改善患者的血脂譜。血壓管理后明顯改善。但是血