顯性預(yù)激綜合征希氏束旁旁道患者的體表心電圖特點及與標(biāo)準方法的比較.pdf

1、目的:陣發(fā)性室上性心動過速(Paroxysmal SupraventricularTachycardia，PSVT)主要是由于自律性增加和觸發(fā)活動以及折返激動等原因所致，其中折返激動是其發(fā)病的最主要原因。陣發(fā)性室上性心動過速的折返環(huán)常發(fā)生于心房間，心房、結(jié)間束或房室結(jié)之間，亦可以發(fā)生于竇房結(jié)內(nèi)或房室結(jié)內(nèi)，據(jù)此又可以將其分為房室折返性心動過速(Atrioventricular Reentrant Tachycardia，AVRT)及房室結(jié)

2、折返性心動過速(Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia，AVNRT)。預(yù)激綜合征(Preexcitation Syndrome or Wolf-Parkinson-White Syndrome)引起的陣發(fā)性心動過速為房室折返性心動過速，其折返環(huán)發(fā)生于正常的傳導(dǎo)徑路與附加房室傳導(dǎo)徑路(Accesory Atrioventricular Pathways)之間，因為附加的房室傳導(dǎo)路徑具有逆向

3、傳導(dǎo)的特點，故可參與房室折返性心動過速的折返環(huán)的形成，同時又依據(jù)附加的房室傳導(dǎo)路徑是否具有前向傳導(dǎo)的功能將其分為顯性預(yù)激和隱性預(yù)激。此類心動過速因上述特點可以通過射頻消融的方法而達到根治的治療目標(biāo)，因此一直是醫(yī)學(xué)界研究的熱點問題。
　　希氏束旁(Para-Hisian Bundle)旁道指附加的房室傳導(dǎo)徑路在心內(nèi)電生理檢查時可記錄到希氏束電位的旁路，包括左側(cè)和右側(cè)，通常亦包括消融距離希氏束電極導(dǎo)管在5mm以內(nèi)的右前間隔旁路。其解剖

4、學(xué)位置距離希氏束較近，故進行射頻消融手術(shù)時此種旁道導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的可能性較大，甚至有出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的可能，而且無論是通過在竇性心律時標(biāo)測顯性前間隔旁道的前傳進行消融的手段或者在起搏心室時進行逆?zhèn)鳂?biāo)測進行消融手術(shù)均有一定的困難，而通過無創(chuàng)的檢查手段進行初步判斷其附加房室傳導(dǎo)路徑是否為希氏束旁旁道，是醫(yī)學(xué)界的熱門話題，值得臨床重視研究。歷來關(guān)于希氏束旁旁道房室折返性心動過速的體表心電圖特點的研究大都屬于小樣本研究，且均未有極可觀的

5、敏感性及特異性，雖然胸前導(dǎo)聯(lián)V1和V2的負向預(yù)激波被認為是希氏束旁旁道的經(jīng)典無創(chuàng)檢查指標(biāo)，但該指標(biāo)所基于的研究對象樣本量并不多。而且確診希氏束旁旁道目前均以電生理檢查作為“金標(biāo)準”，然而電生理檢查本身屬于有創(chuàng)檢查，而且操作時對于操作人員的素質(zhì)以及操作的環(huán)境要求較高，不易施行，而體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖操作簡便，易于實施，若對患者制訂下一步的治療方案之前即能對其是否為希氏束旁旁道的房室折返性心動過速作出初步判斷，則對醫(yī)生的工作帶來極大的幫助。本

6、文通過回顧性分析112例顯性預(yù)激綜合征患者進行射頻消融手術(shù)之前的心電圖圖形，對比分析希氏束旁旁道患者及非希氏束旁旁道患者體表心電圖12導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波（Delta波）方向、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段是否抬高、V1導(dǎo)聯(lián)P波方向、R/S=1出現(xiàn)的胸前導(dǎo)聯(lián)位置、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)是否出現(xiàn)ST-T改變等方面是否存在差異，總結(jié)歸納希氏束旁旁道患者的體表心電圖特點，同時與經(jīng)典方法之間進行一致性與準確性的比較。
　　方法:本課題采用回顧性研究的方法，研究對象

7、選擇自2011年7月至2013年12月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科且臨床診斷為房室折返性心動過速的158名患者。最終入選研究患者共112例，其中希氏束旁旁道患者8例，非希氏束旁旁道患者104例。其中男性患者69例(61.6％)，女性患者43例(38.4％)，平均年齡39±15(10～72)歲。在112名患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書后，行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)，常規(guī)放置標(biāo)測電極導(dǎo)管于冠狀竇遠端、右室心間部和希氏束處。電生理檢查

8、結(jié)果至少經(jīng)由兩名有經(jīng)驗的、副主任醫(yī)師級別以上的醫(yī)生分析，希氏束旁旁道的定義為旁路附近可記錄到希氏束電位，包括左側(cè)和右側(cè)。術(shù)前常規(guī)記錄體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，描記心電圖的走紙速度為25mm/s，振幅為10mm/mV:Delta波為具有預(yù)激特征的QRS綜合波起始部40ms，其位于基線以上表示Delta波正向，位于基線以下表示Delta波負向，明確預(yù)激導(dǎo)聯(lián)同步記錄的QRS波無Delta波、Delta波雙向或起始時偏離基線而在QRS開始之前又回

9、到基線表示Delta波在等電位線;aVR導(dǎo)聯(lián)ST段是否抬高標(biāo)準為J點后60ms的高度距離等電位線的垂直距離是否大于0.1mV;胸前V1-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波R波波幅與S波波幅絕對值比值等于1時出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)在V1導(dǎo)聯(lián)之前表示為preV1，出現(xiàn)在V1導(dǎo)聯(lián)表示為V1，出現(xiàn)在V2導(dǎo)聯(lián)表示為V2，依次類推;Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高、壓低或T波倒置則記為存在ST-T改變，否則認為未出現(xiàn)改變。統(tǒng)計學(xué)處理及分析均使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件完成

10、。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（(x)±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用百分構(gòu)成比(％)表示，組間比較采用x2檢驗，當(dāng)存在1≤理論頻數(shù)T＜5時使用Fisher確切概率法，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。診斷方法的一致性采用Kappa分析，準確性采用曲線下面積表示。
　　結(jié)果:在112例患者中，男性患者共69例(61.6％)，女性患者43例(38.4％)，平均年齡39±15(10-72)歲，其中希氏束旁旁道組的平均年齡為38±

11、15歲，非希氏束旁旁道組的平均年齡為47±16歲。將患者依照電生理檢查結(jié)果分為希氏束旁旁道組和非希氏束旁旁道組，分別對各心電圖指標(biāo)進行分析，發(fā)現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)Delta波方向與Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T改變兩組間有顯著差異(P＜0.05); V1導(dǎo)聯(lián)Delta波負向作為診斷希氏束旁旁道房室折返性心動過速的敏感性為75.0％，特異性為77.8％，陽性預(yù)測值為20.7％，陰性預(yù)測值為97.6％;Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T改變作為診斷希氏束

12、旁旁道房室折返性心動過速的敏感性為100.0％，特異性為91.3％，陽性預(yù)測值為47.1％，陰性預(yù)測值為100.0％。余觀察指標(biāo)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVR、aVF、V2、V3、v4-v6導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波方向、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段是否抬高、V1導(dǎo)聯(lián)P波方向、胸前導(dǎo)聯(lián)R/S=1出現(xiàn)位置等對比分析發(fā)現(xiàn)希氏束旁旁道組與非希氏束旁旁道組未見有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。三種方法分別同經(jīng)典的V1和V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)負向Delta波的診斷標(biāo)準進行Kappa值比較發(fā)現(xiàn)其Kapp