不同負(fù)荷量氯吡格雷結(jié)合替羅非班對于急性心肌梗死患者血小板功能的影響.pdf

1、目的：急性心肌梗死(AMI)根據(jù)心電圖改變可分為 ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)，其共同病理基礎(chǔ)是在炎癥刺激、血小板異常激活以及高剪切力等多種因素作用下導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊破裂、急性血栓形成和/或冠脈持續(xù)痙攣，從而引起冠狀動(dòng)脈持續(xù)性的完全閉塞，引起急性心肌缺血、壞死。其中血小板的活化、白細(xì)胞在炎癥因子作用下向血管損傷部位的趨化游走以及與血小板之間的聚集、結(jié)合，是血栓形成的重要起始環(huán)節(jié)。大量研究證實(shí)，

2、P-選擇素(P-selectin，CD62P)是目前反映血小板活化的特異性指標(biāo)，而可溶性 CD40配體(sCD40L)是一種關(guān)鍵的炎癥調(diào)節(jié)因子，與不穩(wěn)定斑塊的破裂密切相關(guān)，其血漿水平增加是急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)生死亡或非致命性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子，同時(shí)血小板源性生長因子(PDGF-BB)作為一種重要的促細(xì)胞分裂劑，它在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)及支架植入術(shù)后再狹窄中的作用也受到了越來越多的關(guān)注。本研究通過酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿可溶性

3、CD40配體、血小板源性生長因子水平以及流式細(xì)胞儀測定血小板表面 P-選擇素來比較不同負(fù)荷劑量氯吡格雷與替羅非班對于急性心肌梗死患者直接PCI手術(shù)前后血小板功能以及炎癥因子的影響，并進(jìn)行術(shù)后6個(gè)月隨訪，從而為急診PCI術(shù)前選擇合適的氯吡格雷負(fù)荷以及合并替羅非班與否提供依據(jù)。
　　 方法：選取2009年2月至2010年2月在我院心內(nèi)科住院的STEMI患者80例作為研究對象，年齡61.7士13.2歲，所有患者均行急診 PCI術(shù)，植入

4、支架0-2枚。根據(jù)隨機(jī)給與氯吡格雷負(fù)荷劑量的不同以及術(shù)中使用替羅非班與否將所有患者分為四組：A組：氯吡格雷300mg，B組：氯吡格雷600mg；C組：氯吡格雷300mg+替羅非班；D組：氯毗格雷600mg+替羅非班，每組各20例，給予負(fù)荷劑量氯吡格雷的同時(shí)各組均予阿司匹林300mg預(yù)處理繼以100mg/d、氯吡格雷75mg/d維持量口服，其余用藥各組間沒有明顯差異。測定各組服用氯吡格雷前即0h、服藥后24h、術(shù)后5天的血漿sCD40L、

5、PDGF-BB水平(酶聯(lián)免疫吸附法)以及血小板膜表面表達(dá)的P-選擇素百分比(全血流式細(xì)胞儀)。同時(shí)記錄患者住院期間以及出院后6個(gè)月內(nèi)的不良事件發(fā)生情況。
　　 結(jié)果：
　　 1.各組服藥后24h、術(shù)后5天的血漿sCD40L水平較服藥前均有顯著下降，各組服藥后5天的血漿sCD40L水平較服藥后24小時(shí)有進(jìn)一步下降，其中B組(600mg氯吡格雷)、C組(300mg氯吡格雷+替羅非班)在術(shù)后24h、術(shù)后5天兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的血漿s

6、CD40L水平均較A組(300mg氯吡格雷)明顯下降，而B、C兩組間在術(shù)后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的血漿sCD40L水平都沒有明顯差異；D組(600mg氯吡格雷+替羅非班)術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后5天血漿sCD40L水平明顯低于C組。
　　 2.各組術(shù)后24小時(shí)血漿PDGF-BB水平較術(shù)前明顯下降，而術(shù)后5天該指標(biāo)有所回升，D組(600mg+替羅非班)在負(fù)荷治療五天后血漿PDGF-BB水平相對于用藥前仍有明顯降低(p<0.05)，其余三組用藥后第

7、五天該指標(biāo)水平相對于本組用藥前均無明顯差異；D組負(fù)荷治療24小時(shí)后血漿PDGF-BB水平比B組和C組均有明顯降低(p<0.05)，這一差異在負(fù)荷治療五天后仍得以維持(p<0.05)。
　　 3.4組術(shù)后24小時(shí)血小板膜表面P-選擇素均較術(shù)前明顯下降，術(shù)后五天該指標(biāo)下降更加明顯，其中B組(600mg氯吡格雷)術(shù)后5天血小板膜表面 P-選擇素水平顯著低于A組(300mg氯吡格雷)(p<0.05)，B組與C組(300mg氯吡格雷+替羅

8、非班)負(fù)荷用藥24小時(shí)后、5天后的血小板膜表面P選擇素水平上均無顯著差異(p>0.05)；D組(600mg氯吡格雷+替羅非班)在負(fù)荷用藥24小時(shí)后血小板膜表面P選擇素水平明顯低于C組和B組(p<0.05)，但負(fù)荷用藥五天后該差異有所縮小。
　　 4.術(shù)后6個(gè)月隨診時(shí)主要不良心血管事件發(fā)生情況如下：A組4例(20％)、B組2例(10％)、C組2例(10％)、D組1例(5％)，其中600mg氯吡格雷+替羅非班組不良事件發(fā)生率相對最低

9、，但各組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論：
　　 1.與300mg氯吡格雷組相比，600mg氯吡格雷組以及300mg氯吡格雷聯(lián)合替羅非班組、600mg氯吡格雷聯(lián)合替羅非班組對于血小板活化(P選擇素)和炎癥因子(sCD40L)釋放的抑制程度更高，而600mg氯吡格雷組與300mg氯吡格雷聯(lián)合替羅非班組兩組的抑制程度大致相當(dāng)，顯示替羅非班可以增強(qiáng)常規(guī)負(fù)荷劑量氯吡格雷對血小板功能的抑制作用。
　　 2.各組術(shù)后24小

10、時(shí)血漿PDGF-BB水平較術(shù)前明顯下降，而術(shù)后5天該指標(biāo)有所回升，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的因?yàn)樯胁幻鞔_，我們認(rèn)為可能與負(fù)荷劑量后我們選用氯吡格雷維持劑量75mg/d未能發(fā)揮充分抑制作用有關(guān)，但這一假設(shè)有待于進(jìn)一步更大樣本量的研究來證實(shí)。
　　 3.同單用氯吡格雷相比，聯(lián)合應(yīng)用替羅非班組在血小板活化、炎癥因子(sCD4L)釋放的抑制都更強(qiáng)。在未明顯增加出血事件的情況下術(shù)后6個(gè)月內(nèi)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率也有進(jìn)一步降低，但是因?yàn)闃颖玖枯^小等因素，該