術前HBV-DNA與肝切除術后肝功能延遲恢復的相關性研究.pdf

1、自從Langenbuch醫(yī)生在1888年成功為肝臟腫瘤患者實施首例肝切除術后，肝臟外科發(fā)展至今已有一百多年的歷史，而我國肝臟外科的發(fā)展主要從20世紀中期開始。20世紀50年代以前，國內未發(fā)表有關肝切除術的相關報道，直至1958年，裘法祖、夏穗生等人先后報道了多例肝切除術的治療原發(fā)性肝癌的經(jīng)驗，為探索肝臟這一手術“禁地”做出了巨大貢獻。隨后吳孟超60于年代針對手術方式做除了重要的技術改進，解決了手術過程中大量出血的這一技術難題，即:a、常

2、溫下反復多次阻斷第一肝門控制出血;b、不解剖肝門作非規(guī)則性肝切除[1]。我國肝臟外科經(jīng)歷了20世紀50年代的大肝癌的規(guī)則性切除，60年代的肝移植，70年代的小肝癌的局部切除;80年代的復發(fā)肝癌的在切除和肝癌的二期切除，90年代確立了肝癌綜合治療方法，以及21世紀的肝癌轉移、復發(fā)的防治研究階段，期間我國在肝切除術治療原發(fā)性肝癌方面取得了重大進展[2]。2003年，楊秉輝等人對我國歷年來3000余手術治療原發(fā)性肝癌患者的臨床資料進行分析，得

3、出結果:①、原發(fā)性肝癌手術切除率由30年前的6.1％上升到如今的46.3％;②、早中兩期原發(fā)性肝癌的1年和5年生存率分別為88.1％和51.6％[3]。隨著TACE、射頻消融等多種術前術后輔助治療手段的出現(xiàn)和發(fā)展，肝切除術治療原發(fā)性肝癌的切除率和5年生存率有了明顯的提高。
　　如今原發(fā)性肝細胞癌已經(jīng)成為我國一種常見的惡性腫瘤，我國每年因原發(fā)性肝癌死亡人數(shù)占全球肝癌死亡總數(shù)的50％以上，且近年來發(fā)病率和死亡人數(shù)呈明顯上升趨勢，嚴重威

4、脅我國人民健康水平[4]。在全球范圍內，怎樣有效地預防、診斷、治療原發(fā)性肝癌已成為熱點問題，雖然隨著各種新式治療方法的出現(xiàn)，HCC的治愈率有了明顯升高[5]。但根治性手術切除依舊是治療早期肝癌甚至部分中晚期肝癌最有效的方法。
　　近年來，臨床治療的焦點已不僅僅局限在手術本身，術前的圍手術期護理和術后促進患者肝功能恢復和有效預防嚴重的并發(fā)癥亦是人們關注的話題，其中術后肝功能衰竭一直是肝部分切除術后嚴重且致命的并發(fā)癥之一。肝功能衰竭的

5、主要發(fā)病原因為術前肝貯備相對不足及術后肝功能恢復不良，及肝細胞再生障礙等因素。近年來有研究表明術前乙肝病毒定量的高低在術后肝功能恢復過程中發(fā)揮了重要的作用[6]。
　　1965年，美國人Blumberg發(fā)布了首篇關于乙肝表面抗原的報道，時稱澳大利亞抗原，而Blumberg也因此于1976年被授予諾貝爾生物學獎。并在1974年由WHO明確命名為乙肝表面抗原，1970年倫敦Middlesex醫(yī)院的Dane在電鏡下發(fā)現(xiàn)了HBV完整顆粒即

6、Dane顆粒，隨后于1979年由Galibert測定出其全部基因組序列，乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)才逐漸在世人面前揭開面紗。相關研究認為[7]，在已發(fā)生的肝癌病例中，HBV在肝癌的發(fā)展以及術后肝癌復發(fā)的過程中起到重要的作用，此外，抗病毒治療對于能否針對肝癌起到防治作用仍然存在著一定的爭議。本文綜述了HBV的生物學特性以及在肝切除術后恢復過程中的影響。
　　目的:
　　如今肝切除術治療原發(fā)性肝癌

7、的關注焦點不僅僅集中在手術本身，圍手術期護理和術后恢復治療也同樣收到重視。本研究對本中心近年來因原發(fā)性肝細胞癌行肝切除術的病例盡心歸納、總結，通過科學的統(tǒng)計學分析，研究術前HBV-DNA水平的高低對因原發(fā)性肝細胞癌行肝切除術后的肝功能恢復的影響，不僅對臨床治療提供方案提出了可靠的建議，同時在術前術后抗病毒治療的指導亦有一定的參考作用。尚可進一步探討影響術后肝功能恢復的相關性因素，針對不同因素做出合理的治療方案，加強圍手術期管理，促進患者

8、術后肝功能恢復。筆者回顧性分析2011年1月至2013年12月本中心因原發(fā)性肝細胞癌行肝切除術患者的臨床資料，評估術前HBV-DNA水平對術后肝功能延遲恢復的影響，同時分析術后肝功能延遲恢復的危險因素，并對肝切除術術前術后治療，患者擇取標準，圍手術期治療方案的制定進行探討。
　　方法:
　　1、研究資料
　　回顧性分析2011年1月至2013年12月本中心因原發(fā)性肝細胞癌行肝切除術患者的臨床資料，評估術前HBV-DNA

9、水平對術后肝功能延遲恢復的影響，同時分析術后肝功能延遲恢復的危險因素，并對肝切除術術前術后治療，患者擇取標準，圍手術期治療方案的制定進行探討。
　　2、患者選擇
　　2.1 一般選擇:患者有手術治療指征，無絕對手術禁忌癥，主觀接受手術治療且能配合術后治療。
　　2.2 入組標準:
　?、?患者術前未行其他如TACE、RFA等輔助治療;
　?、?術前檢查證實為乙型肝炎病毒感染患者，且無其他類型肝炎病毒感染;<

10、br>　?、?術前檢查未見絕對手術禁忌癥（表1）;
　　④.首次接受肝切除術等手術治療;
　?、?術后病理檢查證實為原發(fā)性肝細胞癌且不伴其他病理類型腫瘤;
　?、?術前child-pugh分級為A級。
　　3、診斷標準
　　肝癌診斷主要依據(jù)有臨床表現(xiàn)（肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、黃疸、腹脹、惡心等消化道癥狀，查體可見腹水，肝區(qū)腫大，偶見肝掌、脾大、蜘蛛痣等體征），血液學檢查（如AST、ALT等相關肝功能指標，AFP等腫

11、瘤標記物），影像學檢查（超聲、CT、MRI、PET-CT等）。
　　4、相關因素選擇
　　查閱相關文獻，選擇可能影響肝切除術后肝功能延遲恢復的因素進行統(tǒng)計分析。相關因素包括:年齡、性別、術前AFP、術前ALT、術前AST、術前TBIL、術前PT、HBeAg、腫瘤直徑、肝臟切除直徑、有無肝門阻斷、手術方式、術中失血量、有無癌栓浸潤、術后病理分級等
　　5、術后因素
　　術后主要研究指標包括術后1、3、5、7、9天的

12、AST、ALT、PT和TBIL的水平變化。同時引入“肝功能延遲恢復”這一概念，即術后第1至5天內出現(xiàn)凝血酶原時間＞20秒或者血清總膽紅素＞50μmol/L。統(tǒng)計出術后出現(xiàn)肝功能延遲恢復人數(shù)并進一步分析。
　　6、統(tǒng)計學方法
　　所有資料使用SPSS19.0軟件統(tǒng)計分析，各組間數(shù)值變量相關性分析采用獨立樣本t檢驗，肝功能延遲恢復的相關危險因素分析采用單變量及多變量回歸分析，可信區(qū)間為95％，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

13、　　結果:
　　從2011年1月至2013年12月符合入組標準的患者共計214例，其中男性168例，女性46例?；颊咂骄挲g為52.8±10.1歲，其中小于60歲患者共151人，60歲以上患者共63人。術前AFP數(shù)值介于0～8.1ng/L人數(shù)為45人，8.1～400ng/L人數(shù)為93人，大于400ng/L共計76人。術中腫瘤直徑小于5cm患者共135人，大于5cm患者共計79人，切除直徑在8cm以上者共131人，切除直徑在8cm以

14、下者共83人(61.2％)，患者手術過程中，有141人進行了肝門阻斷，術中失血量小于300ml者共計160人。依據(jù)獨立樣本t檢驗可見兩組數(shù)據(jù)間P值均小于0.05，可認為兩分組情況無統(tǒng)計學差異。
　　在低HBV-DNA組（101人）和高HBV-DNA組（113人）中，術后AST、ALT、PT、TBIL有明顯的差異，高HBV-DNA患者術后肝功能相關治療術后低1、3、5天均高于低HBV-DNA組，且各指標峰值較后者有明顯升高。兩組間術

15、后第1、3天的AST、ALT數(shù)值，術后第5天TBIL值和術后第1、3、5天PT值有明顯的統(tǒng)計學差異。依據(jù)術后病理結果回報，Edmondson-Steiner分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ人數(shù)分別為29人、109人、53人、23人。術后出現(xiàn)肝功能延遲恢復患者共計60例，其中高HBV-DNA組共44例(73.3％)，低HBV-DNA組16例(26.7％)，依據(jù)二分類logistic回歸分析可見術前高HBV-DNA患者行肝部分切除術后出現(xiàn)肝功能延遲恢復的

16、幾率是低HBV-DNA患者的2.8倍。
　　其他OR值大于1的因素包括“有無肝門阻斷”、“切除直徑”“Edmondson評分”、“AFP”、“術前PT”、“術前ALB”、“術前TB”和“年齡”，其中因“Edmondson評分”、“AFP”、“術前ALB”、“術前TB”和“年齡”的95％可信區(qū)間包括“1”，故無統(tǒng)計學意義，所以通過回歸分析可知除了術前HBV-DNA水平之外，其他主要影響肝功能延遲恢復的因素還包括:術中是否行肝門阻斷，

17、術前PT水平及術中肝臟切除直徑。
　　結論:
　　1、術前高HBV-DNA行肝切除術后肝功能相關指標恢復情況較低HBV-DNA患者明顯偏差;
　　2、術前HBV-DNA水平偏高的患者術后出現(xiàn)肝功能延遲恢復的幾率更大;
　　3、影響肝切除術后肝功能恢復的因素還包括:術前HBV-DNA、術前PT值、術中有無肝門阻斷和術中切除肝臟直徑;
　　4、肝切除術在治療原發(fā)性肝癌方面仍然占有重要地位;
　　5、肝切除