冠狀動脈閉塞病變患者側(cè)支循環(huán)與腎功能不全的相關(guān)性分析.pdf

1、研究背景
　　 冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是嚴(yán)重威脅全人類健康的疾病之一。隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，其發(fā)病率呈增高趨勢。美國國家腎臟基金會的K-DOQI(KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative)指南指出，心血管疾病占終末期腎病死亡原因的40％-50％，重度腎功能不全患者心血管疾病病死率

2、是普通人群的10-30倍。
　　 近年來有研究報告指出，腎功能不全是急性心肌梗死患者死亡率增高的獨立危險因素，甚至輕度的腎功能不全亦會使死亡率增高。另外，Japanacutemyocardialinfarctionregistry最近有研究指出，低GFR可以導(dǎo)致首次PCI的失敗率及患者遠(yuǎn)期的死亡率增高，這種現(xiàn)象在GFR≤30ml/min/1.72m2時尤為突出。
　　 Mruatsezer通過分析主要冠脈狹窄大于80％的

3、患者的側(cè)支循環(huán)情況后指出，腎功能不全程度與冠脈側(cè)支循環(huán)發(fā)展呈負(fù)相關(guān)，推測其機(jī)制為腎功能不全的患者，血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮(NO)分泌減少導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長因子水平降低，不利于側(cè)支循環(huán)的形成。
　　 自50多年前冠脈側(cè)支循環(huán)的存在被發(fā)現(xiàn)以來，冠脈側(cè)支循環(huán)在冠心病患者的預(yù)后中的積極毋庸置疑。良好的側(cè)支循環(huán)對冠狀動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的缺血心肌起著代償性保護(hù)作用，可以改善患者的臨床癥狀和預(yù)后。
　　 由此，Mruatsezer推測，腎

4、功能不全對側(cè)支循環(huán)形成和發(fā)展的影響，可能是腎功能不全伴心血管病患者死亡率增高的原因。
　　 高血壓、糖尿病、高血脂、藥物等因素對側(cè)支循環(huán)形成的影響引起了人們的廣泛關(guān)注，并對此作了大量的研究。但是腎功能不全與側(cè)支循環(huán)形成之間的關(guān)系還存在疑義。目前關(guān)于腎功能與側(cè)支循環(huán)關(guān)系的研究存在一定的局限性。Mruatsezer研究選擇主要冠脈分支狹窄程度≥80％的病人進(jìn)行觀察，Turgay選擇急性心肌梗死急性期的患者來研究側(cè)支循環(huán)與腎功能不全的

5、關(guān)系。Volta的研究指出冠脈狹窄程度大于90％時，側(cè)支循環(huán)才顯著開放，并且需要數(shù)周的時間側(cè)支循環(huán)才能充分發(fā)育完全。上述研究不足以充分說明腎功能不全與冠脈側(cè)支循環(huán)形成的關(guān)系。所以本研究選擇非急性心肌梗死、冠脈造影顯示主要分支完全閉塞的冠心病患者進(jìn)行研究。
　　 目的：觀察GFR與冠脈側(cè)支循環(huán)分級的關(guān)系，初步闡明腎功能不全對冠脈側(cè)支循環(huán)的影響，為冠心病的預(yù)后判斷提供依據(jù)。
　　 研究對象：
　　 1、入選標(biāo)準(zhǔn)：

6、r>　　 2006年9月至2009年9月入住中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科的患者，冠脈造影證實冠狀動脈主要分支完全閉塞，包括左前降支、左回旋支、右冠狀動脈。
　　 2、排除標(biāo)準(zhǔn)：
　　 ①急性心肌梗死急性期；②CABG術(shù)后；③合并其他慢性缺氧性疾病，如慢性阻塞性肺疾病等；④中度以上貧血；⑤正在行血液透析治療。
　　 研究方法：
　　 1、側(cè)支循環(huán)判定：
　　 由三名經(jīng)驗豐富的心血管介入治療醫(yī)生選擇側(cè)

7、支循環(huán)顯示最清楚的體位，確定是否有側(cè)支循環(huán)成立，采用RentropandCohen分級評價側(cè)支循環(huán)的形成，對于有側(cè)支循環(huán)形成的患者，采用Werner側(cè)支連接(CC)分級評價其功能。
　　 ①RentropandCohen分級：0級：無側(cè)支血管。1級：僅檢測到側(cè)支血管血流，造影劑充盈側(cè)支血管，但未灌注閉塞血管。2級：側(cè)支血流部分灌注，受血血管被側(cè)支血流部分灌注。3級：側(cè)支血流充分灌注，受血血管被側(cè)支血流充分灌注。2級以上判定為側(cè)支

8、循環(huán)良好。
　　 ②WernerCC分級CC0級：有側(cè)支循環(huán)形成，但供血血管與受血血管間無連續(xù)性連接。CC1級；側(cè)支循環(huán)供血血管與受血血管間存在連續(xù)性連接，呈線狀。CC2級：側(cè)支循環(huán)供血血管與受血血管間存在連續(xù)性連接，呈分支狀。CC2級者為CCC功能良好。對于共存的側(cè)支循環(huán)，選擇發(fā)育較好的進(jìn)行分級。
　　 2、腎功能的評價指標(biāo)：采用eGFR(estimatdglomerularfiltrationrates)來評價腎功能

9、。eGFR的計算采用MDRD法(血肌酐的單位為mg/dl)：男性：eGFR=186×(血肌酐)-1.154×(年齡)-0.203女性：eGFR=186×(血肌酐)-1.154×(年齡)-0.203×0.7423、資料分組：
　　 根據(jù)不同的分級方法進(jìn)行分組：
　　 RentropandCohen分級：分為側(cè)支循環(huán)形成不良(0級和1級)和良好(2級和3級)兩組。
　　 WernerCC分級：分為側(cè)支循環(huán)功能不良(C

10、C0級和CC1級)和良好(CC2級)兩組。
　　 4、統(tǒng)計學(xué)處理：
　　 采用spss16.0和SAS9.2.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(M)，計數(shù)資料采用百分比描述。計量資料的對比采用t檢驗或者方差分析，對于不滿足參數(shù)檢驗條件采用wilcoxon秩和檢驗；率的比較采用x2檢驗。多因素分析用多因素logistic回歸分析。
　　 結(jié)果
　　

11、 1、入選患者血肌酐與eGFR分布情況：
　　 共87位患者入選本研究，約80％的患者Crea＜132umol/L。如根據(jù)血清肌酐值來評價腎功能，則80％的患者腎功能正常。100％的患者eGFR＜90ml/min/1.73m2，根據(jù)eGFR來評價腎功能，則所有患者存在不同程度的腎功能不全。
　　 2、側(cè)支循環(huán)分級與臨床特征2.1RentropandCohen分級2.11主要臨床特征入選對象共87例，其中男性76例，女性

12、12例。側(cè)支循環(huán)形成不良組的肌酐、空腹血糖、尿素氮、肌鈣蛋白T、尿蛋白高于側(cè)支循環(huán)形成良好組，血紅蛋白、eGFR低于側(cè)支循環(huán)形成良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。年齡、性別、肌酸激酶同功酶MB、超敏C反應(yīng)蛋白、射血分?jǐn)?shù)等均無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 2.12冠脈造影：
　　 兩組間患者均無3支閉塞的情況。側(cè)支循環(huán)形成不良組與側(cè)支循環(huán)形成良好組進(jìn)行對比，1支血管閉塞與2支血管閉塞在患者中占的比例無統(tǒng)計學(xué)差異。閉塞血管位置無統(tǒng)計學(xué)差異。1

13、支血管閉塞與2支血管閉塞的患者，側(cè)支循環(huán)的RentropandCohen分級情況無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 2.13多元logistic回歸分析eGFR對于側(cè)支循環(huán)分級的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，eGFR越低，腎功能越差，側(cè)支循環(huán)分級越低，血流灌注越差(OR=1.07，P=0.0297)。
　　 2.2WernerCC分級2.21主要臨床特征入選對象共78例(87例患者中，共有9例患者的RentropandCohen分級為0級，未發(fā)現(xiàn)

14、側(cè)支循環(huán)存在。有側(cè)支循環(huán)存在的患者方能進(jìn)行WernerCC分級)。其中男性69例，女性9例。
　　 側(cè)支循環(huán)功能不良組患者的年齡、尿素氮、血清肌酐均高于功能良好組，eGFR低于功能良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 性別、血紅蛋白、尿蛋白、肌酸激酶同功酶MB、超敏C反應(yīng)蛋白、射血分?jǐn)?shù)等均無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 2.22冠脈造影情況：
　　 兩組間患者均無3支閉塞的情況。側(cè)支循環(huán)功能不良組與良好組進(jìn)行對比，1支

15、血管閉塞與2支血管閉塞在患者中占的比例無統(tǒng)計學(xué)差異。閉塞血管位置無統(tǒng)計學(xué)差異。1支血管閉塞與2支血管閉塞的患者，側(cè)支循環(huán)的WernerCC分級情況無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 2.23多元logistic回歸分析eGFR對于Werner分級的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，eGFR越低，腎功能越差，側(cè)支循環(huán)分級越低。(OR=1.14，P＜0.01)。
　　 結(jié)論：
　　 1、冠狀動脈閉塞病變患者多合并腎功能不全。
　　 2、合