915例單純常規(guī)放療鼻咽癌不同分期系統(tǒng)比較及新修訂建議.pdf

1、 鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，尤以華南地區(qū)多見(jiàn)。本中心地處廣東，數(shù)十年來(lái)，前輩們就鼻咽癌流行病學(xué)、病因?qū)W、病理學(xué)、早期診斷、影像學(xué)診斷、放射治療和綜合治療等方面做出了重大的貢獻(xiàn)，為鼻咽癌的防治奠定了不朽的基石。1992年閔華慶、洪明晃、馬駿等提出了鼻咽癌(1992)福州分期，在國(guó)內(nèi)獲得了廣泛認(rèn)同。至1994年已基本在全國(guó)范圍內(nèi)推廣運(yùn)用，為臨床診治帶來(lái)了起到了不可估量的作用。 特別是其對(duì)咽旁間隙之莖突前間隙和莖突后間隙

2、的劃分，引起了大家對(duì)該處放療劑量的重視，從而對(duì)該處的放射治療劑量得以明顯改進(jìn)。另一方面，分期的提出同時(shí)使大家更為重視CT的運(yùn)用，自1994年始患者基本上有行CT檢查。同時(shí)，治療技術(shù)的進(jìn)展以及三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的運(yùn)用使常規(guī)放射治療中設(shè)野更加合理，劑量基本上得以保證。自1997年起鼻咽癌常規(guī)放療技術(shù)在本中心已日趨成熟，隨后制定了治療規(guī)范指引。另一方面，對(duì)時(shí)間劑量的認(rèn)識(shí)和重視也基本上達(dá)成共識(shí)。20世紀(jì)90年代初已逐步廢除分段放療。至1997年僅

3、有部分高齡、體弱、一般情況差和急性反應(yīng)超常嚴(yán)重者不得已行分段放療，基本采用常規(guī)連續(xù)分割法治療。因此，本中心1997-1998年鼻咽癌診治水平較為成熟，應(yīng)處于國(guó)內(nèi)、外前沿水平。選擇該時(shí)段病例進(jìn)行分期研究具有良好的基礎(chǔ)和代表性。 一個(gè)理想的分期應(yīng)該能較好地預(yù)測(cè)鼻咽癌患者的生存情況，然而生存情況受到諸多因素的影響。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：性別、年齡、病理類(lèi)型、原發(fā)灶腫瘤情況、區(qū)域淋巴結(jié)情況以及治療情況方面包括綜合治療方式、放射治療方式、放療劑量

4、、劑量分割方式、放射治療完成時(shí)間等是影響鼻咽癌預(yù)后的主要臨床因素。在分期研究中應(yīng)將其全面考慮。 各分期系統(tǒng)間存在著較大的差異，主要表現(xiàn)在：(1)T分期方面：如咽旁間隙的劃分和受侵程度及T分期的歸屬，福州分期以S0線(xiàn)為界將咽旁間隙劃分為莖突前、后間隙，前者受侵歸屬T2，后者歸屬T3，UICC&AJCC(1997，2002版)分期將咽旁間隙受侵歸于T2b，而何氏分期將其與鼻腔、口咽等統(tǒng)歸于T2；如副鼻竇受侵，福州分期將其歸入T4，U

5、ICC&AJCC(1997，2002版)分期將之歸于T3，何氏則歸于T3a和T3b；又如顱神徑受侵，福州分期將其分為前、后組顱神徑分別受侵和同時(shí)受侵，前者歸入T3，后者歸入T4，UICC&AJCC(1997，2002版)分期將之統(tǒng)歸為T(mén)4，何氏分期將顱神徑受侵分為顱底下受侵犯和顱底及其上受侵，前者歸入T2，后者為T(mén)3c。(2)N分期方面：福州分期無(wú)單雙側(cè)淋巴結(jié)之分，有上、下頸和鎖骨上區(qū)之分，同時(shí)也根據(jù)淋巴結(jié)大小分為＜4cm，≥4cm和≥

6、7cm，分別屬于N1，N2和N3；UICC&AJCC(1997，2002版)分期有單雙側(cè)淋巴結(jié)受累之分，但無(wú)上、下頸之分，其受累淋巴結(jié)大小僅以6cm為界；而何氏分期無(wú)單側(cè)之分，亦無(wú)直徑大小之分，但與福州分期同樣有上、下頸和鎖骨上區(qū)之分。(3)TNM分期：福州分期和何氏分期僅分為5個(gè)TNM分期組，而UICC&AJCC(1997，2002)分為7個(gè)TNM分期組。 分期存在如此大的差異，十分不利于國(guó)際交流和治療規(guī)范的制定。因此，199

7、8年在新加坡召開(kāi)的國(guó)際鼻咽癌研討會(huì)和2003年在香港召開(kāi)的UICC研討會(huì)，鼻咽癌臨床分期問(wèn)題是重點(diǎn)討論的內(nèi)容。 隨著診治水平的提高，放療療效的改善，進(jìn)行鼻咽癌不同分期系統(tǒng)比較研究是十分必要的，同時(shí)也是十分緊迫的。 綜上所述，鼻咽癌分期其臨床意義重大，然而分期系統(tǒng)目前還未統(tǒng)一；作分期評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)該考慮包括性別、年齡、病理類(lèi)型、綜合治療方式、放射治療方式、放療劑量、放射治療完成時(shí)間和時(shí)間-劑量-分次因子等因素對(duì)預(yù)后的影響，從而對(duì)

8、分期合理性的影響；本中心鼻咽癌診治水平應(yīng)處于國(guó)內(nèi)、外前沿，1997年，1998年病例資料適合于分期的研究。 處于鼻咽癌高發(fā)區(qū)的癌癥中心有責(zé)任和義務(wù)，也有基礎(chǔ)和可能，對(duì)不同分期系統(tǒng)進(jìn)行校驗(yàn)和提出修訂的建議。本研究的目的在于通過(guò)本中心1997和1998年單純常規(guī)放療的全部鼻咽癌住院病例資科來(lái)檢驗(yàn)福州分期(1992)和UICC&AJCC(2002)是否能夠吻合地預(yù)測(cè)預(yù)后，發(fā)現(xiàn)其各自存在的有待改進(jìn)的方面，以及是否可達(dá)到統(tǒng)一和提出具體的修

9、訂建議。 第1章915例單純常規(guī)放療鼻咽癌不同分期系統(tǒng)比較及新修訂建議(1)-對(duì)92福州分期的校驗(yàn) 背景與目的：隨著治療技術(shù)的進(jìn)展，腫瘤不同分期系統(tǒng)并存并經(jīng)過(guò)了相應(yīng)調(diào)整。本研究旨在對(duì)鼻咽癌1992福州分期進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證和提出適當(dāng)?shù)慕ㄗh。 方法：自1997年1月至1998年12月，本中心共收治915例單純常規(guī)放療鼻咽癌住院患者，經(jīng)過(guò)反復(fù)隨診，其1、3、5年隨訪(fǎng)率分別達(dá)98.7％，95.2％和91.7％。采用生命表法

10、、Cox回歸分析，Kaplan-Meier及l(fā)og-rank法等對(duì)其生存率進(jìn)行分析。 結(jié)果：915例患者的1、3、5年總體生存率分別為87.69％、72.75％、和64.47％；1、3、5年無(wú)瘤生存率分別為84.22％、67.40％和58.01％。去除20例加以后裝患者共895例進(jìn)行生存率和無(wú)瘤生存率Cox模型多因素分析表明年齡、1992福州TNM分期或T和N分期及是否如期完成放射治療與生存狀況顯著相關(guān)，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。選擇年齡

11、≤60歲患者785例再行生存率和無(wú)瘤生存率Cox模型多因素分析，生存狀況僅與福州TNM分期或T和N顯著相關(guān)，而與年齡的相關(guān)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。785例患者其Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期五年生存率分別為89.19％，80.51％，63.04％和29.83％；5年無(wú)瘤生存率分別為84.28％、76.21％、54.08％％和24.37％。對(duì)785例鼻咽癌患者的生命表法分析表明，福州分期基本可反映預(yù)后，但Ⅰ和Ⅱ期五年生存率和無(wú)瘤生存率比較差異不顯著。Kapl

12、an-Meier法分析表明在考慮N分期因素影響下，T1與T2五年生存率和無(wú)瘤生存率比較差別不顯著。將無(wú)咽旁間隙受侵之T2下調(diào)為T(mén)1；原T3之頸動(dòng)脈鞘區(qū)受侵者下調(diào)為T(mén)2；原T3中有單一前組或后組顱神徑受侵者調(diào)整為T(mén)4；原T4之副鼻竇受侵者下調(diào)為T(mén)3。將雙頸淋巴結(jié)受侵之N1上調(diào)為N2。沿用福州分期TNM分期結(jié)構(gòu)。將之稱(chēng)為調(diào)整后分期。調(diào)整后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期5年生存率分別為90.75％、75.91％、59.21％和30.38％；無(wú)瘤生存率分別

13、為85.66％、70.68％、49.62％和24.40％。調(diào)整后TNM分期、T和N分期各自組間比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，分期更為合理。 結(jié)論：在充分考慮年齡等預(yù)后因素對(duì)患者5年生存率和無(wú)瘤生存率的影響以及T分期和N分期之間相互影響的前提下，本組病例對(duì)福州分期(1992)的驗(yàn)證提示可對(duì)其進(jìn)行以上調(diào)整。 第2童915例單純常規(guī)放療鼻咽癌不同分期系統(tǒng)比較及新修訂建議(2)-對(duì)UICC&AJCC(2002)的校驗(yàn) 背景與目

14、的：背景同第1章。 目的在于在同一組病例基礎(chǔ)上在對(duì)鼻咽癌UICC&AJCC(2002)分期進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，并與福州分期(1992)相對(duì)照和提出分期修訂建議。 方法：同第1章。 結(jié)果：Cox模型分析表明年齡、UICC&AJCC(2002)TNM分期或T和N分期及反映是否按時(shí)完成放療的原發(fā)灶放療時(shí)間標(biāo)化量與895例患者5年生存率和無(wú)瘤生存率顯著相關(guān)，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。選擇年齡≤60歲患者785例再行Cox模型分析，生存

15、狀況僅與UICC&AJCC(2002)TNM分期或T和N顯著相關(guān)，而與年齡及原發(fā)灶放療時(shí)間標(biāo)化量的相關(guān)性不具統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。785例鼻咽癌的壽命表法分析表明UICC&AJCC(2002)分期基本可反映預(yù)后，但Ⅰ和Ⅱa期，Ⅳa和Ⅳb期兩兩比較5年生存率和無(wú)瘤生存率差異不顯著。KaplanMeier法分析表明在考慮N分期因素影響下，T1和T2a，T3和T4差異不顯著。考慮T分期因素后，N2和N3a，N3a和N3b兩兩比較差異不顯著。將無(wú)咽旁間

16、隙受侵之T2a下調(diào)為T(mén)1；將N2定義為上頸淋巴結(jié)4cm≤直徑＜6cm、下頸或雙頸淋巴結(jié)直徑＜6cm，N3定義為淋巴結(jié)直徑≥6cm、鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)受累。將Ⅰ和Ⅱa期合并為Ⅰ期；Ⅱb期改為Ⅱ期；將T3N1-2M0調(diào)入Ⅳa期。重新進(jìn)行分析，785例患者其按UICC&AJCC(2002)分期Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa和Ⅳb期五年生存率分別為89.19％，92.14％，74.90％，51.77％、36.27％和20.56％；5年無(wú)瘤生存率分別為84

17、.28％，87.13％，69.30％，42.29％，26.46％和17.38％。按新修訂建議Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa和Ⅳb期五年生存率分別為90.75％，76.16％，60.89％，39.40％和20.56％，五年無(wú)瘤生存率分別為85.57％，70.92％，52.13％，29.61％和17.38％。新修訂建議TNM分期、T和N分期各自組間比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，分期更具合理性。 結(jié)論：通過(guò)對(duì)具有代表性的病例資料的合理統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)UIC