ITP新舊標(biāo)準(zhǔn)臨床適用性的比較研究.pdf

1、背景:
　　 免疫性血小板減少癥(ITP)原稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是臨床最常見(jiàn)的出血性疾病，約占出血性疾病的三分之一，是由免疫系統(tǒng)功能紊亂引起的血小板破壞增加或生成減少導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)升高的一類疾病，發(fā)病機(jī)制可以概括為:體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞;體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，導(dǎo)致新生成的血小板數(shù)量不足。ITP在所有年齡段均可以發(fā)生，其中以兒童和中青年為最多見(jiàn)。因?yàn)镮TP在所有疾病中較為少見(jiàn)，所以不同臨床研

2、究之間的對(duì)比是研究ITP流行病學(xué)特性、不同治療方法療效、長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵。
　　 遺憾的是，對(duì)其臨床診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)一直存在較多爭(zhēng)議，因而客觀的比較不同臨床試驗(yàn)的結(jié)果非常困難。但是，大多數(shù)臨床研究以及門(mén)診病人都是應(yīng)用表1與表2中的術(shù)語(yǔ)和定義。這些定義與標(biāo)準(zhǔn)均易于臨床分類并且適用于較廣的年齡范圍。但是這些標(biāo)準(zhǔn)仍然有某些地方模糊不清，與臨床相關(guān)性較差，特別是其著重點(diǎn)為出血時(shí)血小板計(jì)數(shù)而不是出血本身。使用不同的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)病人病情及預(yù)后會(huì)使

3、不同臨床試驗(yàn)及隊(duì)列研究之間失去可比性。意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，2009年ITP國(guó)際工作組(InternationalWorkingGroup)專家在成人及兒童ITP的名稱、定義、預(yù)后等方面形成統(tǒng)一報(bào)告，此報(bào)告適用于原發(fā)性ITP的臨床試驗(yàn)及隊(duì)列研究。2010年，ITP國(guó)際工作組更新了研究與管理原發(fā)性ITP方面的專家共識(shí)，此共識(shí)以文件的形式接受并整合了2009國(guó)際工作組報(bào)告以排除其他未經(jīng)過(guò)具體驗(yàn)證的標(biāo)準(zhǔn)。
　　 為探討我院ITP的規(guī)范化診斷

4、與治療，按照新舊標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我院143例成人ITP患者進(jìn)行回顧性分析。本研究的目的為研究標(biāo)準(zhǔn)Hist和標(biāo)準(zhǔn)IWG在大樣本量的成人ITP患者的適用性。收集以往的病歷從而進(jìn)行人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)以及治療方法、各治療方案療效、預(yù)后等各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)。通過(guò)此數(shù)據(jù)得到對(duì)患者病情評(píng)價(jià)有價(jià)值的信息，ITP患者用標(biāo)準(zhǔn)IWG分類與用標(biāo)準(zhǔn)Hist分類的結(jié)果可能不同，對(duì)慢性ITP及重癥ITP的患者來(lái)說(shuō)尤為重要。
　　 方法:
　　 此研究的對(duì)象為所有

5、的在2009年12月至2011年06月期間來(lái)山東大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院初診的143位ITP病人。根據(jù)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(theeasterncooperativeoncologygroup，ECOG)制定的活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分表，本次研究的所有患者ECOG評(píng)分均≤3分。通過(guò)收集以往的病歷從而進(jìn)行人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、各治療藥物及其療效等各項(xiàng)指標(biāo)回顧性統(tǒng)計(jì)。對(duì)現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Hist和標(biāo)準(zhǔn)IWG兩種不同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。
　　 結(jié)果:

6、r>　　 在這大約2年的時(shí)間收集的143例患者中，標(biāo)準(zhǔn)IWG下僅有50％的患者分類為重癥ITP，而標(biāo)準(zhǔn)Hist下則有70.8％的患者。最顯著的不同點(diǎn)為應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)IWG治療的有效率要低于應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Hist可能是由于治療后出血癥狀沒(méi)有得到改善或者是治療后血小板升高的數(shù)量沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)IWG的要求。美羅華的兩種標(biāo)準(zhǔn)獲得的總有效率有顯著差異，分別為35.3％，72.7％，P=0.05，這可能是由于兩種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于治療有效在定義上的區(qū)別。
　　

7、結(jié)論:
　　 2009年ITP國(guó)際工作組報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)更適合于我院患者。在本次回顧性研究中我院143例患者中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)IWG進(jìn)行分類，符合重癥ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者與標(biāo)準(zhǔn)Hist相比較較少，分別為50％，70.8％。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)IWG最明顯的發(fā)現(xiàn)是治療的總反應(yīng)率與標(biāo)準(zhǔn)Hist比較有一定的下降，這將影響以后進(jìn)行的研究與回顧性研究結(jié)果的可比性。另外，非常少的患者符合難治性ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。總的來(lái)說(shuō)，標(biāo)準(zhǔn)IWG更適用于我們的回顧性分析。
　　

8、 我們認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)IWG比標(biāo)準(zhǔn)Hist更加符合ITP患者實(shí)際的臨床發(fā)展過(guò)程，并且很多在診斷為ITP3個(gè)月到12個(gè)月之間的患者的病情可以得到控制。
　　 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)IWG僅有50％的患者被歸類為重癥ITP，標(biāo)準(zhǔn)Hist為70.8％。這種改變防止了一部分非重癥ITP患者被誤歸類為重癥ITP，同時(shí)避免了僅以血小板計(jì)數(shù)為主要治療指標(biāo)而不是以改善出血癥狀為指標(biāo)的藥物干預(yù)治療。
　　 大部分治療方案應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)IWG反應(yīng)率均低于標(biāo)準(zhǔn)Hist

9、以IVIG和美羅華最明顯。這種不同主要是由于標(biāo)準(zhǔn)IWG更加嚴(yán)謹(jǐn)，具體表現(xiàn)在血小板計(jì)數(shù)（包括比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加兩倍）和出血癥狀兩方面。我們認(rèn)為每個(gè)患者的實(shí)際治療效果是沒(méi)有變化的，僅僅是分類有所改變。臨床上來(lái)說(shuō)有一點(diǎn)是明確的，無(wú)論血小板計(jì)數(shù)如何改變只要ITP患者在治療后再次出現(xiàn)新的出血即為治療失敗。因此，標(biāo)準(zhǔn)IWG規(guī)定的療效評(píng)價(jià)是與臨床決策相一致的。
　　 在本次試驗(yàn)中患者經(jīng)常性的檢查血小板計(jì)數(shù)，但很多沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)。因此，對(duì)于特定的

10、某個(gè)患者來(lái)說(shuō)，實(shí)驗(yàn)設(shè)定中對(duì)某種藥物剛到達(dá)治療有效時(shí)的時(shí)間我們可能無(wú)法準(zhǔn)確得到。標(biāo)準(zhǔn)IWG的這種限制性使得其只適用于回顧性分析，因?yàn)殛P(guān)于有效持續(xù)時(shí)間的研究需要更加充足的后續(xù)數(shù)據(jù)才能明確。
　　 總的來(lái)說(shuō)，此次分析最大的限制就是對(duì)患者治療反應(yīng)持續(xù)時(shí)間的隨訪，有一部分患者在初次治療有效或多次治療后失訪。另外，標(biāo)準(zhǔn)IWG對(duì)難治性ITP定義以及繼發(fā)性ITP的適用性較差。不過(guò)，與標(biāo)準(zhǔn)Hist不同的是，與臨床相關(guān)性較強(qiáng)并且為出血相關(guān)性ITP的