脊髓損傷后人工體神經(jīng)—內(nèi)臟神經(jīng)反射弧的建立及形態(tài)學(xué)研究.pdf

1、在現(xiàn)今脊髓再生研究尚未取得重大突破的情況下，嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的脊髓損傷(spinalcordiniuries，SCI)導(dǎo)致排尿排便功能障礙，成為了醫(yī)學(xué)上的一大難題。神經(jīng)原性膀胱功能障礙導(dǎo)致的嚴(yán)重尿潴留和尿路感染甚至慢性腎功能衰竭是截癱患者死亡的第一位原因，不斷增加的SCI患者給國家及社會帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會問題。以往圍繞支配膀胱的神經(jīng)根和逼尿肌的治療方法如：膀胱去神經(jīng)手術(shù)和電、磁刺激膀胱排尿技術(shù)以及逼尿肌成形術(shù)，不僅療效甚微，而且各種方法

2、都有較大的局限性。近年來許多學(xué)者在前人研究膀胱的神經(jīng)再支配基礎(chǔ)上，利用截癱平面下健存的體反射建立了膀胱人工反射弧，實(shí)現(xiàn)了患者的可控制性排尿，取得了可喜的成就，SCI患者不需要借助外來的儀器和設(shè)備，通過自身殘留的脊髓和神經(jīng)進(jìn)行手術(shù)操作，就能夠部分或者大部分恢復(fù)膀胱的排尿功能，從而為這一醫(yī)學(xué)難題的解決提供了嶄新的前景。隨著對SCI診斷治療的進(jìn)步，以及骨科醫(yī)生的顯微外科技術(shù)的不斷普及和提高，為SCI后神經(jīng)性膀胱的治療創(chuàng)造了有利條件。

3、上個(gè)世紀(jì)九十年代至今，許多學(xué)者通過不斷改進(jìn)手術(shù)方法和技巧，利用SCI患者殘存的脊髓反射實(shí)現(xiàn)了可控制性排尿，在該領(lǐng)域取得了重大進(jìn)展。1998年候春林開始在臨床上利用截癱平面一下的殘存的跟腱反射對8例截癱病人進(jìn)行“跟腱-脊髓中樞-膀胱”人工反射弧重建術(shù)，臨床療效滿意；2003年，張少成利用帶血管肋間神經(jīng)移位與骶神經(jīng)根選擇性束間吻合重建30例截癱患者大小便功能，其中23例有主動(dòng)排尿功能恢復(fù)；XiaoCG在15例由于截癱造成的膀胱逼尿肌和括約肌

4、的功能失調(diào)患者身上完整保留腰5神經(jīng)根左側(cè)的背側(cè)支(Dorsalroot，DR)，用腰5神經(jīng)根與骶2或者骶3神經(jīng)根的腹側(cè)支(Ventralroot，VR)顯微吻合，10例患者有了滿意的膀胱控制，腎功能恢復(fù)正常，逼尿肌反射亢進(jìn)和逼尿肌與括約肌的協(xié)同失調(diào)幾乎恢復(fù)正常。這些學(xué)者依據(jù)形態(tài)學(xué)、電生理和膀胱功能測試等實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：體神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳出支與自主神經(jīng)吻合后，通過軸突再生能夠長入自主神經(jīng)的副交感纖維，并具有良好的傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)興奮的功能。為了深入探討

5、該反射弧實(shí)現(xiàn)膀胱可控排尿的機(jī)制，我們對人工建立的大鼠體神經(jīng)-內(nèi)臟神經(jīng)反射弧研究分兩個(gè)部分進(jìn)行，以期從形態(tài)學(xué)角度闡明該反射弧中傳出神經(jīng)元在脊髓的定位和分布、再生神經(jīng)纖維神經(jīng)遞質(zhì)和盆神經(jīng)節(jié)的超微結(jié)構(gòu)等。 1、建立大鼠皮膚-脊髓中樞-膀胱人工反射弧模型：在脊膜內(nèi)微吻合L4VR和L6VR，利用脊髓橫斷面下殘存的低級反射中樞，構(gòu)建新的人工反射弧通路。術(shù)后3個(gè)月，在模型大鼠左側(cè)：MPG內(nèi)微量注射DiI，進(jìn)行逆行神經(jīng)追蹤實(shí)驗(yàn)，觀察神經(jīng)束路是否

6、通暢。 2、對人工體神經(jīng)-內(nèi)臟神經(jīng)反射弧傳出神經(jīng)元遞質(zhì)、MPG、膀胱肌間神經(jīng)叢形態(tài)學(xué)的研究。在模型大鼠左側(cè)MPG內(nèi)微量注射DiI，通過免疫組織化學(xué)的方法證實(shí)脊髓中DiI標(biāo)記神經(jīng)元以及MPG神經(jīng)元的遞質(zhì)的性質(zhì)；觀察MPG的超微結(jié)構(gòu)；通過組織化學(xué)的方法確定膀胱肌間神經(jīng)纖維的遞質(zhì)， 結(jié)果 1、通：過建立新的人工體神經(jīng)-內(nèi)臟神經(jīng)反射弧，為SCI導(dǎo)致的神經(jīng)性膀胱術(shù)后自主性排尿神經(jīng)通路的建立提供了動(dòng)物模型，并通過左側(cè)。MPG

7、微量注射DiI，可在左側(cè)脊髓L3尾部至L5頭側(cè)前角發(fā)現(xiàn)DiI單標(biāo)神經(jīng)元，證明所形成的新反射弧在解剖上是吻合成功的，而且是有功能的。 2、DiI逆行標(biāo)記的神經(jīng)元中，大多呈ChAT免疫反應(yīng)陽性，ChAT陽性細(xì)胞多呈圓形或橢圓形，樹突多且向四周伸展。說明脊髓中支配人工反射弧運(yùn)動(dòng)支的脊髓神經(jīng)元遞質(zhì)為Ach。在MPG的ChAT。免疫組織化學(xué)染色中，部分神經(jīng)元呈ChAT陽性；支配膀胱的節(jié)后神經(jīng)纖維AChE組織化學(xué)染色呈陽性；在電鏡下觀察。M

8、PG超微結(jié)構(gòu)，突觸前膜可見大量分泌顆粒。而神經(jīng)遞質(zhì)相同，有可能是新的反射弧能正常發(fā)揮功能的原因之一。 3、MPG超微結(jié)構(gòu)可見神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元之間有突觸結(jié)構(gòu)形成。 結(jié)論： 1、證實(shí)了大鼠L4VR(軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng))和L6VR(內(nèi)臟傳出和軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng))手術(shù)吻合后，L4VR的軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維能沿著L6VR向遠(yuǎn)心端再生并終止于MPG，從而形成獨(dú)特的“體神經(jīng)-內(nèi)臟神經(jīng)”反射弧。軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元代替自主神經(jīng)支配MPG是人工體神經(jīng)-內(nèi)

9、臟神經(jīng)反射弧控制排尿的主要神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)。 2、人工體神經(jīng)-內(nèi)臟神經(jīng)反射弧中，脊髓傳出神經(jīng)元的遞質(zhì)主要是Ach。脊髓中支配MPG的神經(jīng)元為Ach陽性神經(jīng)元。支配膀胱的神經(jīng)元以膽堿能為主。MPG節(jié)前節(jié)后神經(jīng)元遞質(zhì)的一致，可能是恢復(fù)可控性排尿的另一重要的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。 3、MPG超微結(jié)構(gòu)提示，體神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維能夠再生長入并替代內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)前纖維，并且可以在MPG內(nèi)形成突觸結(jié)構(gòu)，發(fā)揮功能。 4、這些發(fā)現(xiàn)初步證實(shí)，新生成的異類神