矽塵長(zhǎng)期暴露人群死亡率的隊(duì)列研究.pdf

1、矽塵一種十分常見(jiàn)的粉塵。很多工作環(huán)境中如金屬礦山開(kāi)采、耐火材料廠生產(chǎn)、陶瓷生產(chǎn)加工等，都存在矽塵。長(zhǎng)期吸入矽塵的最嚴(yán)重后果是發(fā)生矽肺病。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部2010年發(fā)布的《2009年職業(yè)病防治工作和2010年重點(diǎn)工作情況通報(bào)》，2009年共計(jì)報(bào)告職業(yè)病18,128例，其中塵肺病多達(dá)14,495例，占職業(yè)病總數(shù)的80％，而塵肺中的92％為矽肺和煤工塵肺，塵肺是我國(guó)目前最為嚴(yán)重的職業(yè)病，嚴(yán)重危害工人健康，制約著我國(guó)工業(yè)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。據(jù)估計(jì)目前我

2、國(guó)有超過(guò)2,300萬(wàn)產(chǎn)業(yè)工人在工作環(huán)境中會(huì)直接或間接接觸矽塵，其它發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家矽塵暴露人數(shù)眾多，如印度有超過(guò)1000萬(wàn)，歐洲有超過(guò)300萬(wàn)，美國(guó)有超過(guò)170萬(wàn)工人工作環(huán)境中可能有矽塵暴露。
　　 20世紀(jì)80年代末，同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)和美國(guó)國(guó)家癌癥研究所科研人員共同合作建立了世界上規(guī)模最大的矽塵隊(duì)列，旨在研究矽塵、矽肺和肺癌之間的關(guān)系。該隊(duì)列納入了當(dāng)時(shí)中國(guó)中南地區(qū)的29個(gè)金屬和陶瓷廠礦在1960年至1974年期間在冊(cè)且工作一年

3、以上的所有工人，共計(jì)74,040人，1960至1986年為回顧性研究，其后，前瞻隨訪至2003年底。本研究系統(tǒng)探討了矽塵長(zhǎng)期暴露與總死因和主要疾病死亡率之間的關(guān)系，共分為三個(gè)部分：
　　 第一部分、矽塵長(zhǎng)期暴露人群死因分析
　　 矽塵的健康效應(yīng)相關(guān)研究開(kāi)展的比較早，除矽肺之外，已有研究報(bào)道矽塵與許多其它疾病都有明顯關(guān)聯(lián)，如肺結(jié)核和其它呼吸系統(tǒng)疾病。但是，矽塵導(dǎo)致的健康損害遠(yuǎn)不止這些。本部分我們主要探討矽塵暴露與全死因和主

4、要疾病死亡的關(guān)聯(lián)，分析矽塵暴露的人群歸因危險(xiǎn)度。
　　 本部分研究對(duì)象為來(lái)自中國(guó)中南地區(qū)29個(gè)金屬和陶瓷廠礦的74,040名工人，從1960年1月1日隨訪到2003年12月31日，隨訪期間收集各廠礦環(huán)境監(jiān)測(cè)資料、隊(duì)列成員的終生職業(yè)史、生命狀態(tài)變動(dòng)情況等，通過(guò)工種-接塵矩陣和職業(yè)史計(jì)算累積矽塵暴露量，以評(píng)估隊(duì)列成員的職業(yè)暴露。以全國(guó)城市居民各疾病死亡率為參照，計(jì)算第一死因的標(biāo)化死亡比及其95％可信區(qū)間。通過(guò)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型計(jì)算不

5、同矽塵暴露水平在各疾病死亡危險(xiǎn)中的危險(xiǎn)比及其95％CI。
　　 本隊(duì)列成員平均隨訪33.1年，共計(jì)隨訪2,306,428人年，入隊(duì)時(shí)平均年齡為27歲，隊(duì)列成員中矽塵暴露工人為49,309人，整個(gè)隊(duì)列共死亡19,516人。與全國(guó)水平相比，矽塵暴露工人死亡率升高的疾病為全死因、鼻咽癌、肝癌、傳染病、呼吸性結(jié)核、心血管疾病、肺心病、呼吸系統(tǒng)疾病和塵肺。
　　 隊(duì)列人群隨訪至不同年代，各疾病SMR 有所差異。矽塵暴露工人中，全死

6、因死亡率在各個(gè)年代均明顯高于全國(guó)城市居民平均水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著年代的推移，SMR有下降趨勢(shì)。除肝癌外，塵肺病例中死于鼻咽癌、傳染病、呼吸性結(jié)核、心血管疾病、肺心病和呼吸系統(tǒng)疾病的SMR 高于非塵肺工人。
　　 以不接塵組為對(duì)照，矽塵暴露導(dǎo)致死亡危險(xiǎn)升高的疾病有全死因、惡性腫瘤、傳染病和寄生蟲(chóng)病、呼吸性結(jié)核、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和意外傷害，其中，全死因、肺癌、傳染病、心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病不同水平矽塵暴露有明顯的

7、劑量-反應(yīng)關(guān)系。根據(jù)多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型的結(jié)果和矽塵暴露比例，本隊(duì)列人群中全死因的19.3％、呼吸系統(tǒng)疾病的70.2％和心血管系統(tǒng)疾病的25.7％可歸因于矽塵暴露。
　　 本部分研究結(jié)果提示矽塵長(zhǎng)期暴露可導(dǎo)致全死因、惡性腫瘤、傳染病和寄生蟲(chóng)病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和意外傷害的死亡危險(xiǎn)升高，本隊(duì)列人群中19.3％的死亡可歸因于矽塵暴露。
　　 第二部分、矽塵長(zhǎng)期暴露與心血管疾病死亡危險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)研究
　　 目前

8、，多項(xiàng)流行病學(xué)研究均報(bào)道空氣顆粒物的長(zhǎng)期暴露與心血管疾病發(fā)病和死亡危險(xiǎn)之間有明顯的關(guān)聯(lián)，但是心血管疾病發(fā)病或死亡危險(xiǎn)與矽塵暴露之間的關(guān)系尚不清楚。本研究的第一部分提示，長(zhǎng)期矽塵暴露可導(dǎo)致隊(duì)列人群死于心血管疾病的危險(xiǎn)顯著升高，且有明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系，本部分主要在此基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步分析調(diào)整吸煙后，各廠礦矽塵暴露與心血管疾病死亡危險(xiǎn)之間的劑量-反應(yīng)關(guān)系。
　　 本部分研究對(duì)象排除了第一部分研究隊(duì)列中沒(méi)有詳細(xì)職業(yè)史的部分研究對(duì)象。隊(duì)列

9、成員的職業(yè)暴露通過(guò)其終生職業(yè)史和工種-接塵矩陣來(lái)評(píng)估，吸煙資料主要包括吸煙狀態(tài)和吸煙量。以全國(guó)居民心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病平均死亡水平為參考，計(jì)算標(biāo)化死亡比。通過(guò)含有時(shí)間依賴變量的Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型估計(jì)累積矽塵暴露量的危險(xiǎn)比及其95％可信區(qū)間，同時(shí)將penalized splines 引入到Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型，以探討心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病與矽塵暴露之間的非線性關(guān)聯(lián)。
　　 本研究人群共計(jì)57,920人，包括8個(gè)鎢礦、2個(gè)銅

10、鐵礦、4個(gè)錫礦和8個(gè)瓷廠有完整職業(yè)史的工人。隊(duì)列成員平均隨訪32年，隨訪期間共死亡16,622人，其中心血管疾病3,616人，呼吸系統(tǒng)疾病3,641人。
　　 與全國(guó)居民心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病死亡率相比，各廠礦和全隊(duì)列呼吸系統(tǒng)疾病死亡率均顯著升高，鎢礦最為嚴(yán)重。鎢礦和瓷廠心血管疾病總體死亡率明顯升高，但瓷廠缺血性心臟病死亡率顯著低于全國(guó)水平；銅鐵礦和錫礦心血管疾病總體死亡率與全國(guó)水平相近，但是銅鐵礦缺血性心臟病、錫礦的肺心病和

11、高血壓心臟病死亡率均顯著升高。Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型的結(jié)果顯示，全隊(duì)列人群心血管疾病死亡危險(xiǎn)隨矽塵暴露水平的升高，有顯著的上升趨勢(shì)，與不接塵相比，鎢礦矽塵暴露工人死亡危險(xiǎn)上升較高，銅鐵礦上升較低；錫礦和瓷廠人群中心血管疾病死亡危險(xiǎn)與矽塵累積暴露水平無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。全隊(duì)列人群肺心病死亡危險(xiǎn)隨矽塵累積暴露水平的升高呈顯著上升趨勢(shì)，其中鎢礦最為明顯，最高矽塵暴露水平危險(xiǎn)比高達(dá)8.63，銅鐵礦和錫礦盡管有顯著上升趨勢(shì)，但是其危險(xiǎn)比僅在最高矽塵暴露水平

12、顯著升高，瓷廠成員的肺心病死亡危險(xiǎn)與累積矽塵暴露無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。全隊(duì)列和各廠礦人群呼吸系統(tǒng)疾病死亡危險(xiǎn)與矽塵暴露均有顯著的劑量-反應(yīng)關(guān)系。其中錫礦危險(xiǎn)比最高，鎢礦和銅鐵礦次之，瓷廠最低。經(jīng)penalized spline 平滑擬合后的非線性結(jié)果，與分類分析結(jié)果基本一致。
　　 本部分研究顯示，矽塵長(zhǎng)期暴露可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病的死亡危險(xiǎn)顯著升高，但是四種廠礦人群中心血管疾病死亡與矽塵暴露的關(guān)聯(lián)程度并不一致。
　　 第

13、三部分、矽塵長(zhǎng)期暴露與肺癌死亡危險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)研究
　　 矽塵暴露與肺癌死亡危險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)研究結(jié)果目前仍不一致，矽塵和吸煙在肺癌危險(xiǎn)中的交互作用，也不明確。本部分重點(diǎn)分析矽塵、矽肺與肺癌死亡危險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)，并探討吸煙和矽塵在導(dǎo)致肺癌死亡危險(xiǎn)升高中的交互作用。本部分研究將全隊(duì)列中有完整職業(yè)暴露資料和吸煙資料研究對(duì)象單獨(dú)分析，隊(duì)列成員的職業(yè)暴露通過(guò)其終生職業(yè)史和工種-接塵矩陣來(lái)評(píng)估，吸煙情況主要包括吸煙狀態(tài)和吸煙量。本部分研究主要通過(guò)含有時(shí)間

14、依賴變量的Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行分析，估計(jì)累積矽塵暴露量的危險(xiǎn)比及其95％可信區(qū)間。通過(guò)相對(duì)超額危險(xiǎn)度，歸因交互作用百分比和協(xié)同指數(shù)等交互作用指標(biāo)及其95％可信區(qū)間、相乘模型等評(píng)估吸煙和矽塵在肺癌死亡危險(xiǎn)中的交互作用。
　　 本部分研究人群共計(jì)44,461人，其中男性工人37,986名，占總?cè)藬?shù)的84.5％。隊(duì)列成員平均隨訪38.4年，共計(jì)1,705,223人年，13,597例死亡，共收集了99.12％死亡病例的死因。矽塵暴露

15、工人的平均矽塵暴露時(shí)間為19.0年。隊(duì)列成員中吸煙的比例為61.6％，包括以前吸煙和現(xiàn)在吸煙的工人。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型結(jié)果表明，本研究人群中矽塵暴露工人死于肺癌的危險(xiǎn)是非矽塵暴露工人的1.47 倍，矽塵暴露的危險(xiǎn)比在各廠礦有所不同，其中錫礦最高，為1.96，瓷廠次之，為1.67，銅鐵礦最低，1.50，并且銅鐵礦、錫礦和瓷廠不同矽塵暴露水平與肺癌死亡危險(xiǎn)比之間有明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系，而鎢礦工人矽塵暴露與肺癌死亡危險(xiǎn)無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。
　　

16、 矽塵暴露工人若罹患矽肺，可導(dǎo)致其死于肺癌的危險(xiǎn)升高74％，銅鐵礦、錫礦和瓷廠矽肺狀態(tài)的肺癌死亡危險(xiǎn)比均升高，分別為2.79，1.78，2.00，但是鎢礦工人矽肺狀態(tài)與肺癌死亡危險(xiǎn)無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。整體來(lái)看，矽塵暴露和吸煙在肺癌死亡危險(xiǎn)中有明顯的協(xié)同作用，但未發(fā)現(xiàn)有明顯的相乘作用。
　　 本部分研究表明矽塵長(zhǎng)期暴露可導(dǎo)致肺癌死亡危險(xiǎn)升高47％，但各廠礦并不一致，其中錫礦最高，銅鐵礦最低，鎢礦未見(jiàn)關(guān)聯(lián)。矽塵暴露工人罹患矽肺可導(dǎo)致肺癌死

17、亡危險(xiǎn)升高74％。矽塵和吸煙在肺癌危險(xiǎn)中有明顯的協(xié)同作用，但未見(jiàn)顯著的相乘作用。
　　 綜上所述，矽塵長(zhǎng)期暴露可導(dǎo)致死亡危險(xiǎn)升高，死亡原因主要包括惡性腫瘤、傳染病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和意外傷害死亡等，本研究人群中19.3％的死亡可歸因于矽塵暴露。矽塵長(zhǎng)期暴露與心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和肺癌死亡危險(xiǎn)之間有明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系，但矽塵與心血管疾病、肺癌的關(guān)聯(lián)在各類型廠礦中有所不同。矽塵暴露和吸煙在致肺癌死亡危險(xiǎn)升高過(guò)程中有明顯