長效ACEI制劑對高血壓合并腔隙性腦梗塞患者腦血管反應性的影響.pdf

1、目的：腦血管反應性是指在各種影響血管運動的因素作用下，腦血管可以舒張或收縮的能力。因為保持腦灌注壓相對恒定是預防腦卒中的先決條件。CVR受損是缺血性卒中的獨立危險因素。評價腦血管反應性，對卒中的早期預警，指導臨床個體化治療，評估卒中患者預后均有積極作用。
　　 在生理情況下，系統(tǒng)血壓波動時，通過血管的自動調(diào)節(jié)能力能相對保持血流穩(wěn)定。在病理情況下，嚴重的動脈閉塞性病變的患者存在腦反應性的下降或者說自動調(diào)節(jié)能力的衰竭，從而導致低灌注

2、，已在許多研究中得到共識，更高的血壓能保證腦血流。但在腔隙性腦梗塞的患者中相應的研究很少。對小血管病變的患者而言，維持多高的血壓水平以保證其腦灌注量尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。
　　 作為高血壓治療一線藥物，ACEI在卒中預防中的作用不斷被證實。有關(guān)ACE抑制劑與卒中一級預防的4項研究均證實，ACE抑制劑通過影響動脈粥樣硬化的發(fā)病機制，如穩(wěn)定內(nèi)皮細胞功能，增強內(nèi)源性纖維蛋白溶解，減少氧化及抑制增生和炎癥反應等作用，達到有效預防卒中

3、的目的。而且，ACEI對動脈粥樣硬化的這種作用并非完全依賴于其降壓作用。
　　 HOPE，SCAT，SECURE等多個試驗也進一步證實，ACEI所具有的改善內(nèi)皮功能、血管靶器官的保護以及對腦血流的改善作用均獨立于其降壓作用之外。而且，有關(guān)ACEI抑制劑與卒中二級預防的試驗研究-PROGRESS試驗結(jié)論問世以來，更進一步確定了ACEI在卒中預防中的地位。
　　 鑒于ACEI所獨有的抑制RAS系統(tǒng)，激活KKS系統(tǒng)，進而抑制血

4、管緊張素Ⅱ的作用，結(jié)合以往有關(guān)ACEI與腦血流動力學的實驗研究結(jié)論，有理由認為ACEI藥物具有改善腦血管自動調(diào)節(jié)的能力、進而改善腦血流儲備，在降壓同時保證腦灌注量的穩(wěn)定。而且，這一作用通過PROGRESS試驗的亞組分析得到證實。
　　 基于此，設(shè)計本課題，研究伴有高血壓病的腔隙性腦梗塞患者是否同樣具有血管調(diào)節(jié)能力的變化。并通過ACEI類藥物干預，觀察ACEI類藥物對血管反應性的影響，以進一步評價其對血管調(diào)節(jié)能力的作用是否依賴其降

5、壓效果。
　　 方法：
　　 1、研究對象
　　 收集2008年1月～2008年12月在本院就診的腔隙性腦梗塞患者作為研究對象。所有入組患者均通過頭顱CT/MRI證實為大腦中動脈區(qū)域的腔隙性腦梗塞患者，并通過體檢、既往史明確高血壓病的診斷。為排除卒中急性期對血壓的影響，所有被研究患者均于病后2周入組，并結(jié)合TCD和/或MRA、排除大動脈粥樣硬化性血栓及腦栓塞患者。而年齡、性別匹配的無腦梗塞的單純高血壓病患者作為對

6、照組。研究組、對照組患者入組前基礎(chǔ)血壓水平無顯著差別。
　　 所有被研究患者常規(guī)記錄年齡、性別、高血壓、糖尿病等人口構(gòu)成資料。監(jiān)測并記錄貝那普利干預治療前后患者平均動脈壓水平及雙側(cè)大腦中動脈的平均血流速度值和BHI值。
　　 入組標準：
　　 1）經(jīng)TOAST分類明確診斷為伴有高血壓的腔隙性腦梗塞患者；
　　 2）腔隙性腦梗塞病程>2周；
　　 3）口服ACEI降壓藥的患者經(jīng)過2周洗脫期后。

7、>　　 排除標準：
　　 1）對ACEI制劑不能耐受或?qū)儆贏CEI禁忌癥患者；
　　 2）血管炎、血管畸形等其他非動脈硬化引起的梗死患者及不伴HT的各種腔隙性腦梗塞患者。
　　 3）顳窗不良；
　　 4）嚴重的心肺疾病，肝腎功能衰竭患者，意識障礙，癡呆不能配合檢查的患者；
　　 2、血壓測量方法：被測者安靜休息15分鐘以上，取平臥位，測量血壓。記錄平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差。
　　

8、 3、研究方法：
　　 所有研究組患者選擇長效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑貝那普利進行降壓治療。所有入組患者的血壓控制在140/90 mmHg水平以下，依此調(diào)節(jié)用藥劑量，盡量不合并用藥，以減少合并用藥的干預作用。如降壓效果不滿意可增加藥物劑量，總療程3個月。
　　 血管反應性的TCD監(jiān)測方法：
　　 CO2反應性檢測方法：受試者平臥位，待其雙側(cè)大腦中動脈血流速度恢復并平穩(wěn)后，囑其正常吸氣后屏住呼吸，記錄屏氣前后雙側(cè)大腦

9、中動脈血流速度曲線的變化和屏氣時間；待流速恢復基礎(chǔ)狀態(tài)2～3min后，重復1次上述檢查，結(jié)果存儲于儀器硬盤并脫機分析。測量雙側(cè)的血流參數(shù)，包括最大流速、平均流速、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)等，取兩次測量值的平均值。屏氣時間<30s者不納入試驗。
　　 觀察指標：
　　 以屏氣指數(shù)作為評價血管反應性的指標，BHI的計算方法。
　　 統(tǒng)計學處理：比較兩組患者貝那普利干預前后BHI及Vr的變化。以均數(shù)±標準差表示，并行t檢驗；

10、采用Pearson積差分析，分析被研究患者血管調(diào)節(jié)能力的影響因素。顯著性差異水準為0.05。
　　 結(jié)果：
　　 1、入選病例的一般資料特征：
　　 滿足入選標準的被研究患者共75例。4例患者由于藥物不良作用-咳嗽退出試驗，腦梗塞組失訪2例，高血壓組失訪1例。納入本研究的完整病例68例。
　　 其中，研究組患者31例，平均年齡63.32±8.39歲，其中男性25例，吸煙者16例，糖尿病者6例，高脂血癥14

11、例。
　　 單純高血壓病的對照組患者37例，平均年齡59.27±10.16歲。其中，男性30例，吸煙史20例，糖尿病患者6例，高脂血癥18例。
　　 兩組患者年齡，性別構(gòu)成比，其基本人口構(gòu)成情況無明顯差異。既往吸煙史，糖尿病史，高脂血癥病史比較，也無明顯差異。
　　 2、腦梗塞組試驗者貝那普利干預前后平均動脈壓的變化：
　　 貝那普利干預治療前平均動脈壓水平為108.68±9.83mmHg，經(jīng)貝那普利干預

12、3個月后，平均動脈壓水平為98.10±7.20mmHg。經(jīng)配對T檢驗，平均動脈壓水平有顯著下降。
　　 3、高血壓組試驗者貝那普利干預前后血壓水平的變化：
　　 貝那普利于預治療前平均動脈壓水平為107.30±8.74mmHg，經(jīng)貝那普利干預治療3個月后，平均動脈壓水平降為93.30±10.67 mmHg。經(jīng)配對T檢驗，與治療前比較，有顯著下降。
　　 4、腔隙性腦梗塞組試驗者貝那普利干預治療前后MCA Vm：<

13、br>　　 研究組患者干預治療前左、右側(cè)MCA Vm分別為52.29±14.98（cm/s），49.39±11.28（cm/s），經(jīng)過3個月藥物干預治療，左右側(cè)MCA Vm分別為52.52±13.19（cm/s）、50.39±11.44（cm/s）。分別比較左右兩側(cè)MCA治療前、后Vm，沒有顯示出統(tǒng)計學顯著，由于，當血管直徑衡定不變時，血流速度代表血流量。由此說明，ACEI類降壓藥物在降壓同時不影響腔隙性腦梗塞患者的腦血流改變。

14、>　　 5、高血壓組試驗者貝那普利干預治療前后MCA Vm：
　　 對照組干預前左右側(cè)MCA Vm分別為54.11±10.52cm/s，54.49±10.16 cm/s，經(jīng)過3個月藥物干預后，左右側(cè)MCA Vm分別為54.05±10.40 cm/s，54.16±9.52 cm/s。分別比較左右兩側(cè)MCA治療前、后Vm，沒有顯示出統(tǒng)計學顯著。說明ACEI類降壓藥物在降壓的同時不影響高血壓試驗者的腦血流改變。
　　 6、兩

15、組藥物干預前后血管反應性變化的比較：
　　 腦梗塞組干預前左右兩側(cè)BHI值分別為：1.24±0.31，1.25±0.34；3個月干預后：左右兩側(cè)BHI值分別為：1.454±0.33，1.47±0.32；兩側(cè)分別行前后值的配對T檢驗，有顯著性差異。說明ACEI類降壓藥物能顯著改善腦梗塞組的BHI值，腦梗塞組的腦血管反應性得到改善。
　　 高血壓組干預前左右兩側(cè)BHT值分別為：1.404±0.30，1.41±0.27；3個月

16、干預后：左右兩側(cè)BHI值分別為：1.60±0.31，1.58±0.28；兩側(cè)分別行前后值的配對T檢驗，有顯著性差異。說明ACEI類降壓藥物能顯著改善高血壓組的BHI值。ACEI類降壓藥物改善了高血壓患者的血管自動調(diào)節(jié)能力。
　　 7、研究組對照組患者血管反應性變化的比較：
　　 比較兩組試驗者治療前的BHI值，腦梗塞組較高血壓組降低。經(jīng)兩組T檢驗，兩者有顯著性差異。說明腔隙性腦梗塞患者較單純高血壓病患者，血管調(diào)節(jié)能力受損

17、更嚴重。
　　 8、伴或不伴腔隙性腦梗死的高血壓患者血管調(diào)節(jié)能力影響因素分析：
　　 通過Pearson積差分析，評價影響血管調(diào)節(jié)能力的因素。以BHI值作為因變量、以降壓治療前后血壓下降值作為自變量，通過Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，腦梗塞組患者血壓下降與BHI改變無相關(guān)性；而高血壓組患者血壓下降值與BHI改變也無相關(guān)性。說明ACEI類降壓藥物能改善兩組試驗者的BHI值，該改善存在降壓之外的作用。
　　 結(jié)論：