95例鼻咽癌療效分析.pdf

1、背景與目的：
　　 鼻咽癌為我國南方常見惡性腫瘤，尤其是在廣東地區(qū)。鼻咽癌確切發(fā)病原因尚不明確。目前認(rèn)為與遺傳因素、病毒感染、環(huán)境因素及飲食習(xí)慣等有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)男性發(fā)病率約為女性的2-3倍，40-50歲為高發(fā)年齡組。鼻咽癌位置深在，周圍鄰近大量重要器官及組織，手術(shù)難以徹底切除干凈，同時(shí)在我國90％以上鼻咽癌為非角化性未分化癌，對放射治療極為敏感，鼻咽癌解剖學(xué)及生物學(xué)特點(diǎn)決定了其主要治療方式為放射治療。
　　 鼻咽癌放射治療

2、方式主要有常規(guī)放射治療及調(diào)強(qiáng)放射治療。常規(guī)放射治療多采用面頸聯(lián)合大野照射技術(shù)，靶區(qū)范圍較大，不可避免覆蓋周圍大量正常組織，治療效果不理想，而且引起嚴(yán)重并發(fā)癥。但由于經(jīng)濟(jì)水平的限制，常規(guī)放射治療在我國仍然占據(jù)很重要的地位。調(diào)強(qiáng)放射治療是90年代迅速發(fā)展起來的新的放射治療技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)照射野與靶區(qū)高度適形，而且靶區(qū)內(nèi)照射劑量分布均勻。與常規(guī)放射治療比較，調(diào)強(qiáng)放射治療在提高療效同時(shí)可以有效的保護(hù)周圍正常組織。
　　 雖然早期鼻咽癌單純

3、放射治療效果很好，5年生存率90％以上，但是由于鼻咽癌位置較深、檢查較困難，而且鼻部及耳部早期癥狀均無特異性，因此絕大多數(shù)患者就診時(shí)即已為晚期。局部晚期鼻咽癌患者單純放療效果差。大量文獻(xiàn)報(bào)道顯示目前鼻咽癌治療失敗最主要原因?yàn)檫h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。放射治療為局部治療，對清除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞作用有限。化療為全身用藥，對殺死遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞有其優(yōu)勢。同步放化療的應(yīng)用能夠有效提高局部晚期鼻咽癌患者總生存率，但是毒副作用較大，患者耐受性差、完成化療的比例較低。而

4、誘導(dǎo)化療在放射治療前進(jìn)行，患者一般情況好，因此耐受性高，且治療依從性好，同時(shí)不明顯增加放療的副作用。誘導(dǎo)化療在提高局部晚期鼻咽癌患者生存率上已開始初步顯示其優(yōu)勢。因此同步放化療以及誘導(dǎo)化療+放射治療均可能使局部晚期鼻咽癌患者獲得生存效益。而兩者的序貫應(yīng)用是否具有更好的療效，目前尚無定論。
　　 與大多數(shù)惡性腫瘤相比較，鼻咽癌治療效果較好，遠(yuǎn)期生存率高。在獲得良好生存效益的同時(shí)，如何提高患者生存質(zhì)量越來越受到重視。鼻咽癌放射治療后

5、常引起各種并發(fā)癥，如分泌性中耳炎、鼻腔粘連、口干反應(yīng)、放射性腦病、腦神經(jīng)損傷等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。如何降低鼻咽癌患者放射治療后并發(fā)癥以及對已出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行有效處理已成為鼻咽癌治療的另一個(gè)重要挑戰(zhàn)。
　　 本研究通過比較鼻咽癌不同治療方案的療效以及并發(fā)癥，并采用鼓室置管方法以降低放射治療后分泌性中耳炎的發(fā)生率，同時(shí)對放療后引起的鼻腔粘連進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)處理，為探討如何提高局部晚期鼻咽癌患者療效、降低并發(fā)癥以及改善患者生存質(zhì)量提

6、供臨床資料。
　　 方法：
　　 1.95例初診鼻咽癌患者療效及并發(fā)癥回顧性分析2008年4月-2010年12月期間，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的95例初診鼻咽癌療效及并發(fā)癥。95例鼻咽癌分成3組:1組20例，誘導(dǎo)化療+同步化療+調(diào)強(qiáng)放射治療(NA+CCRT(IMRT));2組50例，誘導(dǎo)化療+同步化療+常規(guī)放射治療(NA+CCRT(2DRT)），3組25例，誘導(dǎo)化療+常規(guī)放射治療(NA+2DRT)。所有患

7、者誘導(dǎo)化療均為鉑類（順鉑/泉鉑）+5氟尿嘧啶(5-FU)，劑量為:DDP60-100mg/m2d1+5-FU500-1000mg/m2d2-5，部分患者在此基礎(chǔ)上加上艾素/環(huán)磷酰胺，劑量為艾素60-75mg/m2d1/環(huán)磷酰胺1.2-1.4g/m2d1。同步化療采用順鉑3周一次化療方案（順鉑50-80mg/m2）或是順鉑每周一次化療方案(20-40mg/m2)。1組接受調(diào)強(qiáng)放射治療，2、3組接受常規(guī)放射治療。所有患者均于誘導(dǎo)化療結(jié)束后5

8、-15天內(nèi)接受放射治療。放射源采用直線加速器6MV X線。常規(guī)放射治療通常分兩階段進(jìn)行照射，第一階段采用面頸聯(lián)合大野照射，照射劑量為36-40 GY;第二階段采用面頸聯(lián)合小野照射，避開脊髓，照射至總劑量(66-78 GY)。常規(guī)放射治療，每次分割劑量為1.8-2.0GY,每周照射5次，鼻咽原發(fā)灶照射劑量為66-78GY,頸部陽性淋巴結(jié)照射劑量為60-66 GY，頸部陰性淋巴結(jié)預(yù)防照射劑量為50-54 GY。調(diào)強(qiáng)放療組大體腫瘤區(qū)(GTV)

9、處方劑量為68-72GY，每次分割劑量為2.2～2.4Gy，每周照射5次。
　　 2.放療前鼓室置管預(yù)防鼻咽癌放療后分泌性中耳炎56例病理確診的鼻咽癌患者隨機(jī)分成兩組，一組患者在鼻內(nèi)鏡或是耳顯微鏡下接受雙側(cè)鼓膜切開置管為置管組(n=27)，另一組不接受置管(n=29)。兩組患者均接受常規(guī)放射治療，在放療結(jié)束1年后分析比較兩組發(fā)生分泌性中耳炎的情況。
　　 3.鼻咽癌放射治療后鼻腔粘連鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療2008年4月-2010

10、年12月期間于南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科進(jìn)行診治的95例初診鼻咽癌患者中，27例并發(fā)鼻腔粘連，其中25例為接受常規(guī)放射治療患者，2例為接受調(diào)強(qiáng)放射治療患者。鼻咽部CT檢查顯示:鼻甲與鼻中隔之間的間隙消失，被軟組織密度影代替，部分患者CT顯示鼻咽部與總鼻道之間被軟組織密度影完全隔斷。鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)中鼻甲及下鼻甲后端與鼻中隔粘連，總鼻道腔隙變窄，部分患者后鼻孔完全閉鎖，并發(fā)鼻竇炎患者可見鼻道內(nèi)較多膿性分泌物。絕大多數(shù)患者有鼻塞、膿

11、涕、嗅覺減退等癥狀。所有患者均在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)治療。
　　 結(jié)果：
　　 1.95例初診鼻咽癌患者療效誘導(dǎo)化療+同步化療+調(diào)強(qiáng)放射治療組[NA+CCRT(IMRT)]2年總生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率及遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移生存率分別為100％、95％及95％;誘導(dǎo)化療+同步化療+常規(guī)放射治療組[NA+CCRT(2DRT)]則分別為96％、96％及90％;而誘導(dǎo)化療+常規(guī)放射治療組(NA+2DRT)分別為96％、100％及76％。誘導(dǎo)

12、化療+同步化療+調(diào)強(qiáng)放射治療組[NA+CCRT(IMRT)]2年總生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率、遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移生存率與誘導(dǎo)化療+同步化療+常規(guī)放射治療組[NA+CCRT(2DRT)]比較無顯著差異(P＞0.05);而誘導(dǎo)化療+常規(guī)放射治療組[NA+2DRT]與誘導(dǎo)化療+同步化療+常規(guī)放射治療組[NA+CCRT(2DRT)]生存率比較也無顯著性差異(P＞0.05)。
　　 2.95例初診鼻咽癌患者并發(fā)癥調(diào)強(qiáng)放射治療組1、2、3級急性黏膜炎

13、的發(fā)生率分別為20％、60％和20％，沒有4級病例;常規(guī)放射治療組1、2、3、4級急性黏膜炎的發(fā)生率分別為9.3％、40％、48％和2.7％，3級急性黏膜炎發(fā)生率比較兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.21，p＜0.05)。調(diào)強(qiáng)放射治療組1、2、3級急性放射性皮炎的發(fā)生率分別為55％、35％和10％，沒有4級急性放射性皮炎出現(xiàn)，常規(guī)放射治療組1、2、3、4級急性放射性皮炎的發(fā)生率分別為16％、46.7％、36％和1.3％，兩組間3級急性放射

14、性皮炎比較也有顯著性差異(x2=4.81，p＜0.05)。
　　 常規(guī)放射治療組患者發(fā)生分泌性中耳炎、鼻腔粘連、放射性腦病及口干反應(yīng)分別有80（耳）、25、3及75例，而調(diào)強(qiáng)放射治療組相對應(yīng)的發(fā)生例數(shù)為8（耳）、2、1及11。調(diào)強(qiáng)放射治療組患者的分泌性中耳炎、鼻腔粘連、口干反應(yīng)等晚期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)放射治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05);但是調(diào)強(qiáng)放射治療組與常規(guī)放射治療組放療后放射性腦病發(fā)生率相似(5％vs4％)，

15、差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.35，P＞0.05)。
　　 3.放療前鼓室置管預(yù)防鼻咽癌放療后分泌性中耳炎放療結(jié)束1年后，置管組22.22％并發(fā)分泌性中耳炎，非置管組62.07％并發(fā)分泌性中耳炎，兩者差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=9.065，P＜0.01)。置管組無明顯不良反應(yīng)。
　　 4.鼻咽癌放射治療后鼻腔粘連鼻內(nèi)鏡手術(shù)處理27例患者中僅有1例患者出現(xiàn)再次粘連，經(jīng)反復(fù)4次手術(shù)治愈，剩下26例患者一次性治愈。
　　 結(jié)

16、論：
　　 1.本研究顯示誘導(dǎo)化療+同步化療+調(diào)強(qiáng)放射治療組[NA+CCRT(IMRT)]與誘導(dǎo)化療+同步化療+常規(guī)放射治療組[NA+CCRT(2DRT)]比較2年總生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率及遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移生存率無顯著性差異;誘導(dǎo)化療+同步化療+常規(guī)放射治療組[NA+CCRT(2DRT)]與誘導(dǎo)化療+常規(guī)放射治療組[NA+2DRT]比較2年總生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率及遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移生存率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在2年遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移生存率上誘導(dǎo)

17、化療+同步化療+常規(guī)放射治療組[NA+CCRT(2DRT)]明顯高于誘導(dǎo)化療+常規(guī)放射治療組[NA+2DRT](90％vs76％)。
　　 2.與常規(guī)放射治療比較，調(diào)強(qiáng)放射治療能夠有效的降低鼻咽癌患者放療后并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。
　　 3.鼻咽癌患者在常規(guī)放射治療前行鼓室置管可有效減少放療后出現(xiàn)分泌性中耳炎的機(jī)會，從而有望降低遠(yuǎn)期發(fā)生鼓室粘連的風(fēng)險(xiǎn)。
　　 4.鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療鼻咽癌放射治療后鼻腔粘連的最佳術(shù)