導管型號在插管致氣管狹窄作用的臨床與基礎研究.pdf

1、背景：
　　良性中央氣道狹窄指發(fā)生于中央氣道(氣管、雙側主支氣管及右中間支氣管)由于良性病變所致的狹窄。按狹窄的不同形式可分為外壓型狹窄、內生型狹窄和混合型狹窄，按發(fā)生機制可分為良性增生性狹窄、良性瘢痕收縮性狹窄、異物性狹窄、動力性狹窄及外壓性狹窄。[1]在國內，臨床上我們常見氣管良性狹窄的病因包括不適當氣管插管方式、氣管切開、吸人性損傷、結核或白喉等引起的氣道感染等，過去支氣管內膜結核是我國良性氣管狹窄的主要原因，而國外文獻報道

2、其氣管良性狹窄主要病因依次為肺移植、支氣管袖狀切除、長期氣管插管或氣管切開術后、結核、異物、結節(jié)病、創(chuàng)傷、Wegener肉芽腫及氣管支氣管淀粉樣變等[2-4]。
　　隨著外科手術及重癥醫(yī)學的迅速發(fā)展，氣管插管后成功救治的病例越來越多，而氣管插管后致氣管狹窄出現(xiàn)的比例也越來越高，現(xiàn)已成為導致氣管良性狹窄最常見的原因之一，現(xiàn)在對其發(fā)生原因及病理生理過程尚未十分明確，目前認為主要與氣管套管的氣囊壓力太高、插管時間過長及插管操作不當?shù)纫蛩?/p>

3、有關。本研究的第一部分回顧性分析了廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2012年10月~2015年4月期間收治的23例氣管插管后出現(xiàn)氣管狹窄的病人的臨床資料。并與本課題組對廣東省2014年11月至2015年3月11個城市的重癥監(jiān)護室等氣道插管型號參數(shù)抽樣調查進行對比，希望通過對比兩組數(shù)據(jù)評估插管后狹窄出現(xiàn)的相關危險因素。
　　而氣管插管后容易在球囊位置出現(xiàn)氣管狹窄，可能的發(fā)病機制是由于插管球囊對氣管壁的壓力導致局部血流減少，插管后數(shù)小時內就會

4、出現(xiàn)軟骨及粘膜缺血性損傷，而粘膜的破損、局部屏障的缺失、細菌侵犯及局部炎癥細胞浸潤導致氣管粘膜炎出現(xiàn)，其向深層發(fā)展則容易侵犯軟骨膜及軟骨細胞，引起軟骨炎，導致軟骨壞死、軟化，其后3至6周內出現(xiàn)粘膜修復，并合并有纖維組織增生過度后引起疤痕增殖導致管腔狹窄。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，氣管插管后出現(xiàn)氣管狹窄的患者大多數(shù)采用過大型號的氣管插管，需要在動物上進一步證實插管型號是否插管后氣管狹窄的危險因素及可能的機制。因此我們通過使用不同型號的氣管插管

5、在實驗犬上建立人工氣道，并維持球囊壓力在200mmHg情況下停留24小時，以此模擬成人應用不同型號氣管插管后致氣道狹窄的發(fā)生發(fā)展過程，探索插管型號與插管后發(fā)生氣管狹窄的關系，從而進一步明確插管后狹窄的相關危險因素，為將來研究良性氣道狹窄的發(fā)病機理和疾病防治奠定實驗及理論基礎。
　　第一部分：插管后氣管狹窄的臨床特征及危險因素的回顧性分析
　　目的：
　　1、回顧性分析插管后狹窄的各種影響因素，探討導管型號在插管后狹窄形

6、成中的作用；
　　2、分析總結插管后狹窄各種介入治療的療效。
　　對象及方法：
　　對象：
　　1、狹窄組：2012年10月~2015年4月我院收治的23例插管后出現(xiàn)嚴重呼吸困難的氣管狹窄病人；
　　2、流調組：本課題組統(tǒng)計的2014年11月~2015年3月廣東省11個城市各級綜合醫(yī)院已建立人工氣道的患者。
　　方法：
　　1、調查并分析狹窄組病例的臨床特點、導管型號、插管時間、狹窄程度等臨床資

7、料及其治療效果；
　　2、統(tǒng)計流調組病例的氣道導管型號參數(shù)。
　　結果：
　　在23例氣管插管后出現(xiàn)氣管狹窄的患者（簡稱：狹窄組）中，其中男12例，女11例。平均拔管后出現(xiàn)狹窄癥狀的時間為：（23.3±13.9）天，狹窄程度為：（74.3±9.0）％，狹窄評分：（3.39±0.58），采用7號氣管插管（I.D為7.0mm，OD為9.6mm）為2例（2/23，8.7%）、采用7.5號插管（I.D為7.5mm，OD為10.

8、2mm）15例（15/23，65.2%）及8號插管（I.D為8.0mm，OD為10.9mm）6例（6/23，26.1%）。即狹窄組中91.3%（21/23）的型號是≥7.5號。本課題組對廣東省內11個城市綜合性醫(yī)院中氣管插管患者進行統(tǒng)計調查，共統(tǒng)計患者529例（簡稱：流調組），其中I.D<7.5號氣管插管病例數(shù)有244例（244/529，46.1%），≥7.5號氣管插管病例數(shù)有285例（285/529，53.9%）。運用卡方檢驗統(tǒng)計狹窄

9、組與流調組不同型號氣管插管的構成比，p=0.000（χ2=12.499），提示狹窄組中使用導管型號≥7.5的病例比例明顯比流調組高，因此我們推測導管型號≥7.5號可能是插管后狹窄的影響因素
　　統(tǒng)計分析23例狹窄病人治療情況，使用3種以上治療方式的病例有16例（16/23，69.6%），治療次數(shù)≥5次的病例有12例（12/23，52.2%）。第一次治療前后氣促指數(shù)使用配對t檢驗統(tǒng)計方式進行比較結果：p=0.00，有統(tǒng)計學差異。

10、r>　　小結：
　　1、插管后狹窄病例臨床表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，一般于插管后2到5周內出現(xiàn)；
　　2、I.D≥7.5號的氣管插管可能是導致插管后狹窄的危險因素之一，臨床上應給予重視；
　　3、插管后狹窄介入治療需聯(lián)合多種方式，近期效果好，但容易復發(fā)，需反復多次治療。
　　第二部分不同型號氣管導管對犬氣管壁的影響
　　目的：
　　通過動物模型對比不同型號的導管與插管后狹窄形成的關系，證實導管型號是

11、導致插管后狹窄的重要因素，為插管后氣管狹窄的防治提供基礎。
　　對象：
　　實驗動物為11~13個月的清潔級健康比格犬（由廣東省醫(yī)藥工業(yè)研究院提供）8只，雌雄不拘，體重10~13kg，飼養(yǎng)于動物實驗中心飼養(yǎng)室，單籠飼養(yǎng)，人工飼料喂養(yǎng)，相對濕度40%～60%，溫度16~25℃，常規(guī)自由進食及飲水。
　　方法：
　　通過限定球囊充氣壓力為200mmHg的情況，運用不同型號（I.D6.5、7.0、7.5、8.0）的氣管

12、插管為實驗犬建立人工氣道，并保持停留插管24小時，拔管后觀察6周后實施安樂死，觀察實驗犬氣管大體解剖、氣管狹窄情況及病理學改變。
　　結果：
　　所有實驗犬拔管后均出現(xiàn)咳嗽癥狀，在拔管后1周內均出現(xiàn)食欲下降。1號~4號犬于拔管1周后咳嗽及納差癥狀逐漸改善，5~8號逐漸出現(xiàn)喘息加重、消瘦明顯，并于第2周出現(xiàn)呼吸三凹征。1~6號犬均可存活至第6周，予以安樂死，7、8號犬于第2周末即出現(xiàn)極度呼吸困難（吸氣相明顯），立即給予安樂死。

13、
　　支氣管鏡下可見 I.D.6.5和 I.D.7.0型號導管犬未見明顯氣管狹窄，I.D.7.5及I.D.8.0導管犬可見狹窄形成；解剖大體標本I.D.6.5和I.D.7.0型號導管犬解剖大體標本可見氣管插管壓迫段氣管環(huán)未見破壞、結構完整。而I.D.7.5導管犬氣管上段可見一側壁氣管環(huán)軟骨破壞，局部塌陷外，前壁軟骨仍完好，狹窄鄰近各氣管環(huán)相對完整；I.D.8.0導管犬可見氣管上段3個氣管環(huán)破壞，并形成環(huán)形塌陷，鄰近氣管環(huán)結構變形，

14、壓迫狹窄段管腔重度狹窄、塌陷。氣管病理切片提示 I.D.7.5及 I.D.8.0導管犬氣管粘膜損傷嚴重，粘膜上皮完全脫落，固有層可見大量炎癥細胞浸潤，粘膜下微血管明顯增生、充血，肉芽組織過度增生，由于成纖維細胞增生，膠原纖維增厚、增多，排列紊亂，氣道軟骨缺血壞死，導致局部管腔瘢痕增殖、軟化、塌陷。通過線性分析導管型號與狹窄組織炎癥反應的關系y=5.03+0.93x，提示插管型號越大，氣道組織炎癥浸潤評分更高，狹窄程度越嚴重。