特發(fā)性膜性腎病預(yù)后分析及臨床對照研究.pdf

1、背景與目的：特發(fā)性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy，IMN)病程遷延、病情易于反復(fù)，預(yù)后差別較大，存在腎功能逐漸惡化和自發(fā)緩解兩種傾向；且藥物治療時間長、敏感程度不一、副作用多，加之對其發(fā)病機制不清，缺乏病因性治療方法，因此至今尚無公認的最佳治療方案。為了提高對該類疾病的診斷和治療水平，進一步明確其臨床及預(yù)后特點以及合理地使用免疫抑制劑，本研究通過總結(jié)我院特發(fā)性膜性腎病(IMN)病例資料，來探

2、討IMN的臨床發(fā)展過程特點和預(yù)后影響因素；并且對新型的、副作用小的免疫抑制劑進行了對照觀察，來尋找下一步治療的新方向。 方法： (一)特發(fā)性膜性腎病的臨床特點與預(yù)后分析選擇我院腎穿刺活檢確診的257例IMN患者，所有患者臨床表現(xiàn)蛋白尿，可有鏡下血尿，伴或不伴高血壓、腎功能不全；符合IMN病理診斷；除外繼發(fā)性膜性腎病。出院后進行隨訪。分析并比較一般資料、臨床指標(biāo)、病理表現(xiàn)，對影響腎存活的多種因素進行單因素及多因素分析。

3、 (二)來氟米特/霉酚酸酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病的臨床對照研究選擇我院腎活檢病理診斷為IMN的患者43例。符合：(1)ININ的臨床、病理診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)；(2)3個月內(nèi)未使用過環(huán)磷酰胺或雷公藤多甙等細胞毒性藥物治療；(3)來氟米特(LEF)或霉酚酸酯(MMF)正規(guī)使用6個月以上；(4)高血壓患者使用鈣離子拮抗劑和β-受體阻滯劑者，可入選；服用免疫抑制劑前，已使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(A

4、RB)4周以上者，亦可入選。LEF組給予LEF30mg/d，晨起頓服，至少治療6個月；MMF組服用MMF治療劑量0.75g，2次/天，療程6個月以上；兩組均口服強的松0.6-0.8mg/(kg·d)，晨起頓服，6～8周后減量5mg，后每4周減5mg至停藥；余基礎(chǔ)治療相同。收集治療前及治療6個月后的血、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血漿白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)

5、、甘油三酯(TG)及膽固醇(CH)等指標(biāo)，同時記錄不良反應(yīng)。 (三)他克莫司和來氟米特聯(lián)合激素治療特發(fā)性膜性腎病療效和安全性的多中心對照研究IMN患者隨機入組，均符合(1)診斷為IMN，病理分型為Ⅰ～Ⅲ期；(2)臨床表現(xiàn)腎病綜合征；(3)血肌酐(Scr)＜2.5mg/dl(221μmol/L)；(4)年齡在18-70歲之間，男女不限；(5)育齡女性患者妊娠試驗結(jié)果陰性。排除(1)近3個月曾接受細胞毒性藥物、免疫抑制劑等藥物治療者

6、；(2)合并其他嚴(yán)重腎臟疾病者；(3)合并嚴(yán)重感染等致命性并發(fā)癥者；(4)HBsAg、HBeAg、抗HBc陽性(大三陽)者、HCV陽性者、轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限一倍者；(5)患惡性腫瘤、HIV感染史以及禁止使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；(6)空腹血糖超過6.2mmol/L；(7)妊娠或哺乳期婦女；(8)有對大環(huán)內(nèi)酯類藥物過敏史者。他克莫司組(FK506)22例，口服劑量0.1mg/kg/日，分早、晚兩次服用，連續(xù)24周。來氟米特組(LEF

7、組)17例，口服劑量50mg/d，3天后改為30mg/d，連續(xù)24周。兩組均口服強的松0.5mg/kg/d，最大不超過30mg/d，8周后每4周減5mg。分別于治療前及治療后1、2、3、4、12、20、24周記錄血紅蛋白、白細胞計數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(FBS)、甘油三酯(TG)、膽固醇(CH)血漿白蛋白(Alb)、24小時尿蛋白定量等；同時記錄不良反應(yīng)及

8、其處理方法。 結(jié)果： (一)特發(fā)性膜性腎病的臨床特點與預(yù)后分析1、本研究中IMN患者平均發(fā)病年齡男性略高于女性，并且在50歲以上患者中，男性顯著多于女性；2、多數(shù)患者表現(xiàn)為腎病綜合征，伴有鏡下血尿、高血壓、腎功能不全者，分別為24.5％、35.0％和3.1％；3、病理改變以Ⅰ、Ⅱ期多見，腎組織中IgG、C，沉積為主，并且病理分期越高，腎穿前病程越長；4、不同尿蛋白組間，血壓、Alb、Scr、TG、CH及腎小球濾過率(eG

9、FR)均有顯著性差異；隨著尿蛋白的增多，CH有升高的趨勢，Alb有下降趨勢；5、平均隨訪34個月，1例患者發(fā)生腎功能惡化；6、單因素分析表明，Scr為影響預(yù)后的因素；多因素分析，Scr亦為影響IMN患者腎存活的獨立因素。 (二)來氟米特/霉酚酸酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病的臨床對照研究LEF組和MMF組基線資料相似。1、臨床療效：兩組完全緩解率分別為40％和30.43％，部分緩解率分別為45％和39.13％，兩組療效比較未

10、見顯著性差異；2、尿蛋白及血漿白蛋白變化：兩組治療后，尿蛋白均有下降，血漿白蛋白上升，組內(nèi)比較存在顯著性差異；分別比較兩組治療后，尿蛋白下降和血漿白蛋白上升的幅度，可見兩組治療前后血漿白蛋白的上升幅度有顯著性差異；3、不良反應(yīng)：LEF組出現(xiàn)肝功能輕度受損2例，輕微脫發(fā)1例；MMF組輕度腹瀉1例。 (三)他克莫司和來氟米特聯(lián)合激素治療特發(fā)性膜性腎病療效和安全性的多中心對照研究39例IMN患者入組(FK506組22例，LEF組17例

11、)。兩組基線資料相似。兩組累計緩解率未見顯著性差異；他克莫司組的平均起效時間要早于來氟米特組；治療前后兩組尿蛋白、血漿白蛋白組內(nèi)比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義；組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療過程中，他克莫司組出現(xiàn)血糖升高2例，轉(zhuǎn)氨酶升高2例；來氟米特組出現(xiàn)1例腹瀉，2例轉(zhuǎn)氨酶升高。兩組治療前后肝功能及血糖變化無顯著性差異。 結(jié)論：1、IMN患者中男性多于女性，且男性發(fā)病年齡偏大；鏡下血尿、高血壓、腎功能不全的伴隨率與國外報道相近；病變分