中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務運行機制與制度建設(shè)研究.pdf

1、背景 自20世紀60年代起，許多國家開始重視社區(qū)衛(wèi)生服務的組織建設(shè)和功能完善。進入21世紀以來，針對人口老齡化、醫(yī)療費用居高不下、非傳染性慢性病增多等一系列的醫(yī)學難題，開展社區(qū)衛(wèi)生服務、尋找適當?shù)纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務模式已成為新時期全球衛(wèi)生體制改革的必然趨勢。到目前為止，社區(qū)衛(wèi)生服務已在世界很多國家中相繼開展。 社區(qū)衛(wèi)生服務是現(xiàn)代社會的一種衛(wèi)生服務模式，是政府為了保障基本公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療服務而提出的一項重要舉措，是堅持社區(qū)

2、衛(wèi)生服務公益性、落實國家基本醫(yī)療服務保障制度和維護健康權(quán)利的根本體現(xiàn)。它既可使衛(wèi)生資源配置更加合理、利用更加有效，又可使基層衛(wèi)生機構(gòu)的功能得到更好的定位，使衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展有著廣闊的前景。 我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務始于1997年?！吨泄仓醒?、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確指出：“要改變城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò)”。此后，社區(qū)衛(wèi)生服務在全國迅速開展。經(jīng)過十年的發(fā)展，各地根

3、據(jù)衛(wèi)生服務需求的變化，基本建立起城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò)；社區(qū)衛(wèi)生服務的組織類型呈現(xiàn)多元化局面，舉辦主體形式多樣。 從全國各地社區(qū)衛(wèi)生服務的開展情況來看，社區(qū)衛(wèi)生服務是衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向這一觀念，已經(jīng)得到了普遍認同。但是由于各地社會經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展還相當不平衡，并面臨著許多發(fā)展中的問題。 當前主要存在的問題是：一是大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對服務目標定位不明確，服務對象邊緣化。二是現(xiàn)行組織管理體系導致社區(qū)衛(wèi)

4、生服務的公益性質(zhì)淡化，“六位一體”的功能發(fā)展很不平衡。三是社區(qū)衛(wèi)生服務觀念與服務方式相對落后。四是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)缺乏現(xiàn)代管理制度，活力不足，效率不高。所有這些問題嚴重地制約了社區(qū)衛(wèi)生服務的開展和發(fā)展。改革現(xiàn)有的管理模式，探索適應現(xiàn)代經(jīng)濟生活發(fā)展的社區(qū)衛(wèi)生服務運行機制勢在必行。近年來國內(nèi)對社區(qū)衛(wèi)生服務的研究已經(jīng)開展了不少工作，但是，目前的研究多數(shù)集中于“應該怎樣”，即社區(qū)衛(wèi)生服務政策與策略的研究，社區(qū)衛(wèi)生服務的基本現(xiàn)狀分析，社區(qū)衛(wèi)生服務

5、的基本功能、服務項目、人力資源建設(shè)及社區(qū)衛(wèi)生服務的績效評價等方面，而“怎樣做”即對城市社區(qū)衛(wèi)生組織形式與服務模式建設(shè)的研究相對較少，盡管文獻上也報道了一些相關(guān)研究，但多是分散的，局部的，片面的，對社區(qū)衛(wèi)生服務管理模式和運行機制系統(tǒng)整體的研究尚不多見，對社區(qū)衛(wèi)生服務組織管理體系與運行機制構(gòu)建的研究不夠深入具體。 借助于中英城市社區(qū)衛(wèi)生服務與貧困救助項目(UHPP)與科技部、衛(wèi)生部“社區(qū)重大疾病預防控制與運行機制研究”十五攻關(guān)課題子

6、項目資助，我們進行了此項研究，主要目的是通過對社區(qū)衛(wèi)生服務運行機制這一理論問題進行研究，運用組織管理、制度設(shè)計理論，聯(lián)系現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務的本質(zhì)特征與我國現(xiàn)實國情，探索建立適應現(xiàn)代社會經(jīng)濟發(fā)展與健康需求變化的社區(qū)衛(wèi)生服務運行機制。在目前宏觀發(fā)展的政策環(huán)境下，滿足隨社會經(jīng)濟發(fā)展及需求變化人們對于社區(qū)衛(wèi)生服務的需求，達到規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務行為、規(guī)范醫(yī)務人員行為、解決看病難看病貴問題的目的。對社區(qū)衛(wèi)生服務順利發(fā)展提供制度與管理保障，為促進社區(qū)衛(wèi)生

7、服務體系建設(shè)提供理論支持與實踐指南。 研究方法 本研究采用文獻復習法，對國外社區(qū)衛(wèi)生服務的運行機制與組織形式以及我國社區(qū)衛(wèi)生服務的進展、各地具體組織形式及管理體系進行了比較研究，同時結(jié)合10個國家級社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)的現(xiàn)場調(diào)查及收集資料，利用組織設(shè)計理論、管理學基本原理、系統(tǒng)論與控制論、物流系統(tǒng)論與供應鏈原理和新制度經(jīng)濟學等方法，遵循國家法律法規(guī)，提出社區(qū)衛(wèi)生服務的組織管理體系構(gòu)建與相應運行機制及制度設(shè)計。經(jīng)過幾輪專家論

8、證，確定了用于改革實踐的實施方案。根據(jù)衛(wèi)生部推薦結(jié)果，選擇深圳市寶安區(qū)公明街道作為試點地區(qū)，進行實證干預試驗；并通過現(xiàn)場督導、關(guān)鍵人物訪談、頭腦風暴、問卷調(diào)查等一系列方式，對試點運行情況進行了實證研究，根據(jù)實際運行與反饋，不斷修正和完善設(shè)計方案。 對試點運行情況，通過現(xiàn)場調(diào)查機構(gòu)改革運轉(zhuǎn)情況，利用關(guān)鍵人物訪談法補充了解改革帶來的效果變化，并利用實證研究方法對改革的效果進行了評估。 研究結(jié)果 1.構(gòu)建了新型社區(qū)衛(wèi)生

9、服務管理體系與運行機制。 社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的管理主體。在衛(wèi)生局領(lǐng)導下，實施管理職能，對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行管理。 進行人事制度改革，推行全員聘用制，因崗設(shè)人：改革分配制度，實行績效考核管理制度；改革機構(gòu)財務機制，實施收支兩條線管理；建立物流配送與藥品集中采購機制；實行民主監(jiān)督機制，對社區(qū)衛(wèi)生服務工作進行監(jiān)督。 2.建立了新型社區(qū)衛(wèi)生服務模式。 推行以“全科醫(yī)生團隊”模式為服務方

10、式的方法，即以全科醫(yī)生為核心，配備全科護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成服務系統(tǒng)，為居民提供全方位的服務。提高社區(qū)醫(yī)生的服務能力，改變服務方式，改變醫(yī)生行為；建立并完善社區(qū)首診制與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度，使得居民能在社區(qū)內(nèi)得到及時、有效的治療。 3.開發(fā)了一系列與社區(qū)衛(wèi)生服務新型管理體系相適應的規(guī)章制度，為社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)性發(fā)展提供制度保障。 4.通過實證研究，對研究成果進行現(xiàn)場實驗，對實驗結(jié)果進行了評價研究。盡管試點試驗只開展了半

11、年時間，有些制度改革的遠期效果尚未表現(xiàn)出來，但是從評價結(jié)果看，新方案運行后疾病控制率得到提高，控制的成本/效果比顯著改善，門診費用下降，群眾滿意率增高。 結(jié)論與建議 本研究構(gòu)建了新型社區(qū)衛(wèi)生服務組織管理體系以及與之相適應的具體的制度，并通過試點干預試驗對方案的科學性、可行性與可操作性進行了驗證。定性、定量研究結(jié)果表明方案設(shè)計合理，能夠有效地保障社區(qū)衛(wèi)生服務順利發(fā)展，促進其更好的滿足人民群眾的健康需要。 方案設(shè)計的

12、組織體系與制度保障，能切實帶來機構(gòu)行為發(fā)生變化。試點地區(qū)通過實施人事制度改革與績效考核管理，激發(fā)了醫(yī)生完成慢性病管理、預防保健等公共衛(wèi)生服務項目的工作熱情，社區(qū)首診與雙向轉(zhuǎn)診運轉(zhuǎn)良好，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)效率提高，病人得到實惠。 對社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的政策建議： 1.明晰政府在社區(qū)衛(wèi)生服務中的權(quán)責：發(fā)展并形成社區(qū)衛(wèi)生服務的政策支持環(huán)境；對于公益性質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務，政府應該承擔公共衛(wèi)生服務的付費責任；建立完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與政

13、府及群眾之間的問責關(guān)系制度。 2.繼續(xù)完善并推進社區(qū)衛(wèi)生服務改革的相關(guān)內(nèi)容：完善社區(qū)衛(wèi)生服務的管理模式；繼續(xù)推進人事制度改革，完善崗位競爭機制；健全社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的績效考核機制；改革社區(qū)衛(wèi)生服務模式，提高社區(qū)醫(yī)生的服務能力，提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務；完善社區(qū)衛(wèi)生服務的籌資機制；建立并有效實施社區(qū)衛(wèi)生服務民主監(jiān)督機制。 創(chuàng)新與不足 創(chuàng)新： 1.本研究以相關(guān)法規(guī)法令、結(jié)構(gòu)與行為理論、組織設(shè)計理論、系統(tǒng)論與

14、控制論、物流系統(tǒng)論與供應鏈原理和新制度經(jīng)濟學等理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建了新型的社區(qū)衛(wèi)生服務組織管理體系、服務模式和五個運行機制，開發(fā)了一系列配套的管理制度，為社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展提供制度保障。 2.本研究在方案設(shè)計的理論基礎(chǔ)上進行了實施性研究，通過試點干預試驗，對方案的科學性、可行性與可操作性進行了驗證；利用實證研究方法，結(jié)合現(xiàn)場調(diào)查對方案實施的前后效果進行了評估。 3.成果應用：本研究開發(fā)的一系列管理制度已經(jīng)被衛(wèi)生部婦幼保健

15、與社區(qū)衛(wèi)生司采用，并在全國29個社區(qū)衛(wèi)生服務重點聯(lián)系城市中應用；試點地區(qū)深圳市寶安區(qū)公明街道關(guān)于機構(gòu)人員技術(shù)能力提高與相關(guān)制度環(huán)境建設(shè)支持的結(jié)果與方法，已于2007年9月被衛(wèi)生部應用到全國10個城市13個試點區(qū)進行更大范圍的推廣。本研究已在《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》等雜志上發(fā)表論文8篇。 不足： 由于本研究評估的時間，距離干預試驗啟動只有半年時間，一些制度改革的遠期效果尚未表現(xiàn)出來；同時，因為本研究只選擇了一個地區(qū)作為改革試點，而