腦血管病后的康復訓練現(xiàn)況和臨床應用.pdf

1、本文主要從以下幾個方面進行了論述。
　　第一部分 腦血管病住院患者康復訓練開始康復時間及康復持續(xù)時間的調查研究
　　目的:康復訓練在腦血管病的康復中發(fā)揮重要作用，而OAI和LORS可以作為衡量康復效果和有效性和敏感數(shù)值指標，本項試驗研究的目的是分析一個中等城市腦血管病后康復開始時間(OAI)和康復持續(xù)時間(LORS)的分布規(guī)律并進一步探究OAI和LORS與不同發(fā)病頻次的腦血管病及不同類型的腦血管病之間的關聯(lián)。充分了解目前康復

2、現(xiàn)況可以為政府醫(yī)療管理者提供有力的政策制定依據(jù)，進而出臺更加務實的新政。
　　方法:本研究為回顧性調查研究，按照國家公布的腦血管病治療指南，所有患者均接受正常程序的診斷和治療，而不受任何試驗的干預。所有病例來自山東大學第二醫(yī)院住院His系統(tǒng)的出院患者，研究時間為2011年1月-2013年10月。納入病例標準:(1)患者年齡18-80歲之間(2)腦血管病發(fā)病后出現(xiàn)肢體功能障礙，或吞咽功能障礙，或中樞性面癱或者失語，經影像學診斷為腦出

3、血或腦梗塞或兩者皆有(3)接受康復治療者，包括物理治療，作業(yè)治療，言語治療中的一項或者多項者。所有入選患者均接受常規(guī)康復訓練，常規(guī)康復訓練是指常規(guī)開展的未經任何試驗設計者干預的康復措施，包括物理治療，作業(yè)治療，言語治療，以及心理治理及輔助矯形支具治療等。個體的物理治療，作業(yè)治療，言語治療等訓練每周6天，周日休息。
　　結果:(1)入選患者臨床基數(shù)特征
　　共有698名腦血管病患者入選，患者平均年齡62.61±12.58歲，有

4、81.9％的患者50至80歲之間，其中63.0％的患者為男性。絕大多數(shù)患者為首次發(fā)病，占總人數(shù)的71.7％。腦梗塞占所有患者的74.9％且45.4％患者為左側偏癱，高危風險病史分別為高血壓(79.2％)，吸煙(35.7％)，飲酒(35.2％)，冠心病(30.1％)，糖尿病(26.9％)，高血脂(6.9％)。
　　(2)腦血管病后OAI和LORS的分布特征
　　腦血管病后康復開始時間的分布表現(xiàn)為:大約54％的腦血管病患者的OA

5、I是7至21天，接近26％患者是28天或者更晚的時間開始康復訓練，大約11％的患者開始康復的時間是小于等于7天，只有小于9％的患者是21至28天。 OAI的平均值是23.78±26.09天(1-180d)。至于LORS，超過34％腦血管病患者LORS是小于等于7天，約28％是7至14天，15％是14至21天，超過14％患者康復時間超過28天，只有大約7％的患者康復持續(xù)時間是21至28天。LORS的平均值是17.24±24.54天(1-3

6、37 d)。
　　(3)不同類型腦血管病OAI的比較
　　不同發(fā)作次數(shù)的腦血管病患者的OAI的差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。開始康復時間最早的是二次發(fā)作的腦血管病患者(19.26d)，接著是多次發(fā)病的患者(24.95d)，最后是首次發(fā)病患者(25.13d);同樣的，對于不同類型的腦血管病患者其OAI的差異亦具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。開始康復時間最早的是腦梗塞患者(21.38d)，其次是腦出血患者(29.38d)，

7、最晚開始康復的是既有腦梗塞又有腦出血者(35.33 d)。
　　(4)不同類型腦血管病LORS的比較
　　不同發(fā)作次數(shù)的腦血管病患者LORS的差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。康復持續(xù)時間最長的是首次發(fā)作的腦血管病患者(19.25d)，隨之是多次發(fā)病的患者(16.16d)，最后是二次發(fā)病患者(11.21d);同樣的對于不同類型的腦血管病患者LORS的差異亦具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)?？祻统掷m(xù)時間最長的是腦出血患者(23

8、.11d)，其次是腦梗塞患者(15.96 d)，最短康復時間的是既有腦梗塞又有腦出血者(15.28 d)。
　　結論:(1)與其他發(fā)達國家相比，我國腦血管病住院患者開始康復訓練較晚，而康復訓練持續(xù)時間較短。
　　(2)開始康復時間最早的是二次發(fā)作的腦梗塞患者，康復持續(xù)時間最長的是首次發(fā)作的腦出血患者。
　　(3)加強民眾和醫(yī)療從業(yè)人員對康復的認知程度，調整醫(yī)療保險報銷范圍對改善腦血管病康復訓練現(xiàn)況非常重要。
　　

9、第二部分 12小時神經肌肉電刺激對腦血管病患者上肢功能影響的試驗研究
　　目的:眾所周知，神經肌肉電刺激應用于腦血管病后康復已經很長時間，許多研究也證實:它可以預防肌肉萎縮，降低肌張力，增加肌力，促進運動功能的恢復。然而，臨床工作中，神經肌肉電刺激療法仍然存在一些挑戰(zhàn)，即關于其最佳治療頻率，強度，時間等都還沒有定論。12小時神經肌肉電刺激療法的出現(xiàn)或許是一個有益的探索，患者采用便攜式刺激器接受小劑量長時程的電刺激，刺激治療量調整到

10、僅出現(xiàn)肉眼可見的輕微肌肉運動，而不引起明顯的關節(jié)運動，患者保持在舒適的休息體位甚至可以處于睡眠狀態(tài)，而不受電刺激的明顯干擾和影響。這項試驗的目的即在于評估這種小劑量長時程的神經肌肉電刺激對腦血管病后遺癥患者上肢功能的影響。
　　方法:該試驗為單盲的隨機對照試驗，試驗過程包括4周治療干預時間及治療后4周隨訪。遴選2012年7月至2014年5月間山東大學第二醫(yī)院住院患者132名，最終45名符合試驗要求的患者入選，并被隨機分為12h-N

11、MES組(12h-NMES+常規(guī)康復訓練，n=15); NMES組(30分NMES+常規(guī)康復訓練，n=15);對照組(常規(guī)康復訓練，n=15)。所有入選患者，均接受常規(guī)康復訓練，包括物理治療，作業(yè)治療，日?；顒幽芰τ柧?，轉移訓練以及必要的言語訓練。同時，12h-NMES和NMES組的患者接受12h/30分，6天/周，為期4周的神經肌肉電刺激療法。NMES組患者治療時的電流強度調整到患者可以耐受的最大程度，而12h-NMES組刺激強度調整

12、到僅肉眼可見的輕微肌肉運動，不能引起明顯的關節(jié)運動，患者主觀感受不痛苦，休息睡眠不會受治療的干擾和影響，NMES組患者治療時間為白天30分，12h-NMES組患者為夜間12小時，比如晚7點至第二天早7點。試驗前后及治療結束4周后隨訪應用Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表，手臂動作調查測試以及改良Ashworth肌張力評定量表評估運動功能和肌張力的變化情況。
　　結果:入選患者試驗依從性較好，共有40名患者完成所有干預試驗和隨

13、訪試驗，試驗干預過程及隨訪過程未發(fā)生明顯副作用及不良反應，如燒傷，皮膚過敏，明顯肌肉疲勞，痙攣加劇等。只有1名12h-NMES組患者因12小時神經肌肉電刺激治療影響睡眠而退出試驗，4名患者因交通不便和行動困難而失訪。
　　1、Fugl-Meyer上肢運動功能評定結果
　　治療4周及4周后隨訪，上肢近端運動功能變化比較，12h-NMES與NMES組比較功能明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(T=2.89，P=0.007;T=3.01

14、，P=0.003)，同樣，12h-NMES與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(T=4.59, P=0.000; T=2.18, P=0.04)。
　　對于上肢遠端運動功能比較，治療4周及4周后隨訪，12h-NMES與對照組比較功能明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(T=2.78，P=0.01;T=4.55，P=0.000)，但是與NMES比較，差異無統(tǒng)計學意義(T=1.18，P=0.25; T=0.63，P=0.54)，且兩NMES組之間

15、的差異亦無統(tǒng)計學意義(T=1.41，P=0.17;T=1.20，P=0.43)。
　　2、手臂動作調查測試結果
　　治療4周及4周后隨訪，兩NMES組在治療前后手臂動作調查測試的改善明顯，差異具有統(tǒng)計學意義，且12h-NMES組與NMES之間的差異也具有統(tǒng)計學意義。
　　3、改良Ashworth肌張力評定結果
　　經過4周干預治療及4周后隨訪，各組患者肘和腕關節(jié)的肌張力未見明顯減輕或者加劇，維持在中等程度的肌張力