肝移植術(shù)后急性肺損傷危險因素分析及術(shù)中肺部炎性因子變化研究.pdf

1、自1963年Starzl首先完成了人類第一例原位肝移植(Orthotopic livertransplantation，OLT)以來，肝移植手術(shù)已被認為是治療終末期肝病的最佳療法。隨著手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期處理水平的進步，肝移植治療終末期肝病的療效日益提高，但肝移植后急性肺損傷(Acute lung injury,ALI)仍然是導(dǎo)致術(shù)后死亡及延長住院時間的重要因素。 近十余年來，肝移植臨床取得了明顯的進步，但術(shù)后肺部并發(fā)癥包括ALI

2、的發(fā)生率仍然很高。許多研究已證實，OLT病人術(shù)后合并肺部并發(fā)癥的比率高達41.5—76％，其中ALI發(fā)病率為34.2％-44％，ARDS的發(fā)病率為7.8％-20％，合并肺部病變者早期死亡率達25％-41.7％。我院肝臟移植中心觀察了在2004年2月至2004年9月間進行肝移植的病例89例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為41.5％，ARDS為7.8％，7例發(fā)生ARDS的病例，4例于早期死亡。預(yù)防及治療ALI對提高肝移植療效有重要作用。

3、 目前的文獻已證實終末期肝病患者常常伴隨肺部的并發(fā)癥，低氧血癥、肝肺綜合征及肺動脈高壓是其中最常見的并發(fā)癥。我們的臨床研究中發(fā)現(xiàn)重型肝炎病人術(shù)中肺循環(huán)、氧合功能與非重型肝炎者有顯著差異。亦有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前不同肝功能病人術(shù)中血流動力學變化不同。術(shù)前疾病種類、肝功能狀態(tài)是否與術(shù)后ALI的發(fā)生相關(guān)?目前尚未見相關(guān)報道。 引至肝移植術(shù)后急性肺損傷發(fā)牛的危險因素眾多，目前認為術(shù)后肺部感染、膿毒血癥、肺水腫、激素應(yīng)用等可能是其危險因素

4、，亦有報道認為術(shù)中缺血再灌注損傷、大量輸注血制品等亦可能引起ALI。在我們的前期研究中發(fā)現(xiàn)，OLT術(shù)中病人的肺循環(huán)發(fā)生了顯著的變化：在下腔靜脈阻斷后，病人表現(xiàn)為明顯的肺灌注明顯不足，新肝開放后，又表現(xiàn)為肺灌注過度，肺壓力上升并持續(xù)至術(shù)后；同時亦發(fā)現(xiàn)術(shù)中病人氧代謝出現(xiàn)明顯的失衡狀態(tài)，并持續(xù)至術(shù)后。有學者發(fā)現(xiàn)OLT病人圍術(shù)期肺通氣功能出現(xiàn)障礙。由于ALI的最終病理表現(xiàn)為雙肺彌漫性炎癥導(dǎo)致肺換氣功能嚴重障礙，臨床上表現(xiàn)為難以糾正的低氧血癥，我

5、們可以推測0LT術(shù)中肺循環(huán)劇烈波動、氧代謝障礙及通氣功能障礙可能與術(shù)后ALI的發(fā)牛相關(guān)，但目前國內(nèi)外文獻尚未見相關(guān)的報道。 1．病例臨床資料 2003年11月至2006年6月間中山大學器官移植研究所肝臟移植中心接受同種異體原位肝移植的91例患者，男性79例，女性12例，平均年齡48.2歲，最大65歲，最小28歲。 按術(shù)后是否發(fā)生ALI將病例分為兩組：ALI組及Non-ALI組。 2．手術(shù)麻醉方法

6、 3．圍術(shù)期監(jiān)測 3．1術(shù)前評估 手術(shù)前訪視病人，根據(jù)上述診斷標準確定并記錄疾病種類。觀察并記錄病人術(shù)前48小時內(nèi)的指標：血清總膽紅素、血清白蛋白、血清肌酐、凝血酶原活動度(INR)等，并據(jù)此進行肝功能分級。 3．2術(shù)中觀察指標 觀察并記錄手術(shù)時間、供肝冷缺血時間、無肝期時間、術(shù)中失血量、紅細胞(RBC)輸注量、晶體輸注量、總?cè)肓?、腹水量、尿量等指標?4.術(shù)后肺部并發(fā)癥觀察

7、 91例病人術(shù)后連續(xù)追蹤14天，記錄期間臨床表現(xiàn)、呼吸支持時間、血氣分析結(jié)果、影像學檢查等結(jié)果，并據(jù)此判斷急性肺損傷(ALI)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及其它呼吸并發(fā)癥的發(fā)生情況。 5．統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)以SPSS13.0軟件處理。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。 結(jié) 果 1一般情況 49例(63.9％)術(shù)后早期出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，其中ALT 25例(27.5％)，ARDS 6

8、例(6.6％)，胸腔積液39例(42.9％)，肺炎39例(42.9％)，肺不張9例(9.9％)，氣胸6例(6.6％)術(shù)后早期(術(shù)后14天)氧合指數(shù)(Pa0<,2>／Fi0<,2>，P／F)≤300 mmHg者比例達68.1％(62例)，但其中37例影像學無明顯的肺浸潤表現(xiàn)。25例ALl病人氧合指數(shù)下降至300mmHg的平均時間為術(shù)后13.5±6.4hr。2 OLT術(shù)后ALI發(fā)生的危險因素分析 2.1年齡的影響 ALl

9、組的平均年齡為51.4±8.9歲，Non-ALl組為46.1±9.1歲，兩者存在差異性(P=O.045)。 2.2病種的影響 重型肝炎組ALI的發(fā)生率為50％(16/32)，高于肝硬化組(9/50，18％)及肝癌組(0/9，0％)。 2.3肝功能狀態(tài)的影響 在三組不同級的病例中，C級的ALl發(fā)生率(13/27，48.1％)最高，B級次之(8/35，22.9％)A組最低(4/29，13.8％)。X<

10、'2>分析的結(jié)果顯示三組病例問ALl的發(fā)生是有差異的(P=0.018)。ALl組術(shù)前CTP的評分(9.29±2.37)高于Non—ALl組(7.58±2.24)(P=0.018)。 2.5術(shù)中因素對ALl的影響 兩組病例的術(shù)中手術(shù)時間、供肝冷缺血時間及無肝期時間無明顯差異。與Non-ALI組比，ALI組的RBC輸注量(P=0.042)及失血量(P=0.045)明顯較高，晶體入量、總?cè)肓考案顾縿t無差異。 2.6術(shù)

11、后肺部并發(fā)癥與ALl 25例ALI病人中23例(92％)并發(fā)肺炎，5例ARDS病人全部并發(fā)肺炎。39例肺炎患者中19例出現(xiàn)ALI(48.7％)。 25例ALI病人中15例(60％)并發(fā)胸腔積液，29例胸腔積液病人中15例患者出現(xiàn)ALI(51．7％)。 2.7相關(guān)性分析 在所有因素中，與ALI發(fā)牛相關(guān)的因素包括術(shù)前診斷(r=0.42，P<0.001)、肺炎(r=0.416，P<0.001)、胸腔積液(r=0

12、.388，P<0.001)、術(shù)中失血量(r=0.348，P=0.002)、術(shù)前凝血酶原活動度(r=-0.341，P=0.002)、術(shù)前CTP評分(r=0.323，P=0.004)、MELD評分(r=0.319，P=0.004)、總膽紅素水平(r=0.278，P=0.014)、輸注紅細胞量(r=0.244，P=0.031)及年齡(r=0.229，P=0.043)。 3 術(shù)中肺循環(huán)動力變化與術(shù)后ALI 3.1術(shù)中的肺循環(huán)動力

13、變化特點 91例病人麻醉后PVR為63.5±39.5(dynes/sec/cm<'-5>)；無肝前CO輕度上升，mPAP、PAWP及PVR輕度下降；無肝期變化明顯，CO、mPAP、PAWP均明顯下降，其下降幅度分別為35.0％、48.6％及55.2％，PVR在無肝期早期亦下降，但在無肝期晚期已上升；新肝早期CO、mPAP、PAWP均明顯上升并達到峰值，其后緩慢下降，至術(shù)畢時仍高于術(shù)前水平，PVR在新肝15min早期快速上升達峰值

14、，然后快速下降，在新肝30min時降至低于術(shù)前的水平，其后緩慢回升，至術(shù)畢時仍稍低于術(shù)前水平。 3.2術(shù)中肺循環(huán)變化對術(shù)后ALI的影響 ALI組麻醉后的CO較高(P=0.043)而PVR較低(P=0.002)。ALI組PVR值在麻醉后、無肝前期、無肝期5min、無肝期25min時均低于Non-ALI組，新肝期后至術(shù)畢數(shù)值較低但無統(tǒng)計學意義。術(shù)中CO、mPAP及PAWP兩組無差異。 3.3相關(guān)性分析 麻

15、醉后CO(r=0.294，P=0.035)及PVR(r=-0.29，P=0.041)與術(shù)后ALI的發(fā)生有一定的相關(guān)性。 4氧代謝變化 5．肺泡灌洗液變化 結(jié)論 1．術(shù)前無呼吸衰竭的的終末期肝病患者肝移植術(shù)后早期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、急性 肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)牛率分別為58.2％、27.5％及5.5％。 2．肝移植病人術(shù)前疾病種類及肝功能狀態(tài)影響術(shù)后ALl的發(fā)生率。重型肝炎、CTP評分C級及M

16、ELD評分≥25是OLT術(shù)后ALI的高危因素。 3．肝移植術(shù)后ALI的發(fā)生與年齡、術(shù)前疾病種類、CTP評分、MELD評分、總 膽紅素水平、凝血酶原活動度相關(guān)。 4．肝移植術(shù)后ALI的發(fā)生與術(shù)中失血量、紅細胞輸注量相關(guān)。 5．肝移植術(shù)后ALI的發(fā)生與術(shù)后肺炎、胸腔積液相關(guān)。 6．終末期肝病患者肝移植術(shù)圍術(shù)期肺循環(huán)阻力偏低，無肝期肺灌注不足，新肝期肺灌注過度。 7．終末期肝病患者肝移植術(shù)心排量、肺血管

17、阻力變化與術(shù)后ALI發(fā)生相關(guān)，高 心排量、低肺循環(huán)阻力是術(shù)后發(fā)生ALI的高危因素。 8．肝移植術(shù)中存在明顯的氧代謝紊亂，并存在相對的氧供不足。 9．肝移植術(shù)中PaO<,2>、CaO<,2>、CvO<,2>及DO<,2>與術(shù)后ALI的發(fā)生相關(guān)，術(shù)中較低的PaO<,2>、新肝期間相對較低的CaO<,2>、CvO<,2>及DO<,2>是術(shù)后ALI的發(fā)生的高危因素。 10．TNF-α及IL-1β作為早期炎癥因子介導(dǎo)了肝移