經(jīng)胃內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)對家兔循環(huán)和呼吸功能的影響.pdf

1、背景:
　　腹腔鏡和消化內(nèi)鏡成功的臨床應(yīng)用已經(jīng)開創(chuàng)了微創(chuàng)外科領(lǐng)域的全新時(shí)代,伴隨著新式技術(shù)的蓬勃發(fā)展以及創(chuàng)新理念的層出不窮,醫(yī)師們巧妙地利用人體天然解剖通道并且將腔鏡手術(shù)和柔性內(nèi)鏡技術(shù)相融合,使得經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)應(yīng)際而生,再次引領(lǐng)了微創(chuàng)介入診療發(fā)展的新方向。NOTES的目的不僅是要實(shí)現(xiàn)腹壁真正的無疤痕,更重要的是加速

2、術(shù)后恢復(fù)與減少疼痛和對機(jī)體生理內(nèi)環(huán)境的干擾,同腹腔鏡手術(shù)相類似,NOTES也需要人工氣腹的建立以便于腔內(nèi)可視與操作,盡管二氧化碳是目前使用最廣泛的膨腹介質(zhì),但其對正常機(jī)體各系統(tǒng)及臟器功能的負(fù)面影響已有大量報(bào)道,與此同時(shí)由于內(nèi)鏡下二氧化碳?xì)飧乖O(shè)備的匱乏使其應(yīng)用受限,然而空氣作為膨腹氣體已普遍運(yùn)用于胃腸道診治性軟式內(nèi)鏡手術(shù),其界限及難度不斷擴(kuò)展,手術(shù)的時(shí)間也逐步延長,引起醫(yī)師對空氣膨腹介質(zhì)臨床應(yīng)用可行性的重新審視。
　　目的:

3、　　本課題通過建立實(shí)驗(yàn)家兔人工氣腹模型并分別實(shí)施經(jīng)胃自然腔道內(nèi)鏡下膽囊切除術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡下膽囊切除術(shù),觀察不同手術(shù)方式及不同氣腹介質(zhì)(空氣和二氧化碳)時(shí)家兔循環(huán)指標(biāo)和呼吸指標(biāo)的變化規(guī)律,比較和探討兩種手術(shù)方式、膨腹氣體的優(yōu)劣和對機(jī)體生理內(nèi)環(huán)境的影響。
　　方法:
　　1、動(dòng)物的分組與準(zhǔn)備:本實(shí)驗(yàn)選用健康普通級(jí)日本大耳白兔24只,雌雄不拘,體重2.5~3.5 kg。遵循隨機(jī)原則分為兩組,每組12只,分別建立家兔空氣和二氧化碳?xì)?/p>

4、腹模型,空氣氣腹應(yīng)用于經(jīng)胃自然腔道內(nèi)鏡下膽囊切除術(shù)組(NOTES組),二氧化碳?xì)飧箲?yīng)用于傳統(tǒng)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)組(LC組)。購進(jìn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物后飼養(yǎng)一周適應(yīng)新環(huán)境,術(shù)前三天給予粗纖維食物,術(shù)前禁食24h,禁水8h。
　　2、手術(shù)方式:術(shù)中應(yīng)用全身麻醉、氣管插管、血管置管和呼吸機(jī)輔助呼吸。
　?、貼OTES組:經(jīng)口置入軟式內(nèi)鏡(纖維膽道鏡),金屬導(dǎo)絲在胃體前壁小彎側(cè)做預(yù)切開,沿導(dǎo)絲逐步送入球囊,反復(fù)注氣3~5次行球囊擴(kuò)張胃壁造口至3

5、.5~4.0mm,內(nèi)鏡通過此胃壁口進(jìn)入腹腔內(nèi)注空氣形成人工氣腹,腹腔探查尋找膽囊,必要時(shí)經(jīng)臍置入腹腔鏡器械,輔助內(nèi)鏡視野下切除膽囊,膽囊經(jīng)內(nèi)鏡從口取出。胃壁造口用網(wǎng)膜填塞+生物膠粘合法閉合;
　?、贚C組:在臍部做2mm切口置入氣腹針,建立二氧化碳?xì)飧购?置入腹腔鏡,分別在劍突下緣1~2cm和右肋弓下緣第二對乳頭平面置入5mm套管針,按常規(guī)方法切除膽囊經(jīng)劍突下切口取出。腹壁切口使用絲線間斷縫合。
　　3、觀測指標(biāo):選擇在下列

6、時(shí)間點(diǎn)為觀測時(shí)相并記錄心肺參數(shù),頸部置管完成后(T1)、氣腹建立穩(wěn)定后(T2)、逆行分離膽囊至膽囊管后(T3)、夾閉膽囊管并完整剝離膽囊后(T4)和手術(shù)結(jié)束后即刻(T5)。循環(huán)指標(biāo):心率(Heart rate, HR)、動(dòng)脈收縮壓(Systolic arterial pressure,ASBP)、動(dòng)脈舒張壓(Diastolic arterial pressure,ADBP)、平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure,MA

7、P)和中心靜脈壓(Central venous pressure,CVP);呼吸指標(biāo):動(dòng)脈血pH值(Arterial blood pH, pH)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(Arterial CO2partial pressure,PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(Arterial O2partial pressure,PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(Arterial oxygen saturatio, SaO2)和碳酸氫根離子濃度(Blood bica

8、rbonate,HCO3?)。并記錄各組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、失血量和并發(fā)癥,兩天后處死動(dòng)物,尸體剖檢觀察有無周圍臟器損傷、出血和膽漏、腹腔膿腫和腹膜炎及腹腔粘連情況。
　　結(jié)果:
　　1、所有納入統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均成功行 NOTES或 LC膽囊切除術(shù),術(shù)中和術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。
　　2、雖然 NOTES組手術(shù)時(shí)間相比于 LC組較長(85.5±14.5min vs61.8±7.2min),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0

9、.05),但是循環(huán)指標(biāo)(HR、ASBP、ADBP、MAP及CVP)和呼吸指標(biāo)(PaO2、SaO2及HCO3?)在兩組手術(shù)之間并沒有顯著性差異(P>0.05)。而pH和PaCO2在兩組之間均存在顯著性差異(P<0.05), LC組表現(xiàn)出輕度的呼吸性酸中毒,但整個(gè)過程N(yùn)OTES組不同時(shí)相的指標(biāo)較LC組平穩(wěn)。同時(shí)在有效的人為監(jiān)控下,腹內(nèi)壓在兩組間保持相對穩(wěn)定。
　　3、術(shù)后的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物1天內(nèi)均恢復(fù)飲水、進(jìn)食,無不良后果且存活良好。在尸檢時(shí)

10、,沒有發(fā)現(xiàn)諸如損傷周圍臟器、出血、膽漏、腹腔膿腫和腹膜炎等并發(fā)癥。腹腔粘連平均分?jǐn)?shù)NOTES組較LC組無顯著性差異(P>0.05),盆腔均未見粘連,腹腔粘連主要見于NOTES組的胃前壁造瘺口閉合處和LC組的膽囊床周邊。
　　結(jié)論:
　　1、建立了全新的NOTES動(dòng)物(家兔)膽囊切除手術(shù)模型。
　　2、空氣氣腹下的經(jīng)胃自然腔道內(nèi)鏡下膽囊切除術(shù)和二氧化碳?xì)飧瓜碌母骨荤R下膽囊切除術(shù)兩者在術(shù)中對機(jī)體循環(huán)功能穩(wěn)定性的影響未見顯著