腹腔鏡完全腹膜化腹腔內置補片疝修補術的臨床應用解剖研究.pdf

1、研究背景:腹外疝發(fā)病率最高的是腹股溝疝,占全部腹外疝的90％[1],是緣于腹股溝區(qū)獨特的解剖學特性,歷代外科解剖學家在此部位的研究成果,對腹股溝疝手術修補都帶來巨大的革命。
　　 醫(yī)學史上最早記載腹股溝疝的是公元前1224～1151年,埃及Ramese V木乃伊患有明確的腹股溝疝,亞歷山大時代已經出現疝氣帶,希波克拉底描述了疝和陰囊積液的鑒別診斷。公元200年,Galen提出疝是伴隨著筋膜和肌肉延長的腹膜破裂形成的,1363年G

2、uyde Chauliac第一次描述股疝和腹股溝疝的區(qū)別。文藝復興期間,解剖學奠基人Benivieni仔細記錄臨床數據,隨訪并尸解了他的病人,記載并描述了各類型的疝,后來有學者Ambroise提出疝內容物還納后應縫合腹膜,同時譴責了游醫(yī)切除睪丸的手術方法。文藝復興以后,Pott、Richter、Camper、Scarpa和Morton等提出了疝和腹壁結構的命名,如Gimbernat韌帶、Camper筋膜、cooper韌帶、Hesselb

3、ach三角、Scarpa筋膜、Richter疝等。
　　 基于上述解剖學知識,1876年美國Greensville Dowell出版了著名的專著《關于疝根治術》的論文,1871年Marcy第一次運用了疝外科的三個原則:無菌術、高位結扎、縮緊內環(huán)。Bassini的手術創(chuàng)造了疝外科的新時代,通過分析各種失敗的因為,放棄了深部縫合腹股溝管的方法,高位結扎疝囊,將聯合腱、腹內斜肌以及腹橫筋膜縫合至腹股溝韌帶,重建了腹股溝的生理,他進行了

4、系列隨訪,其死亡率以及感染率至今還是相當低的。Halsted創(chuàng)立了另一種術式,不同是將精索移至腹外斜肌的上方。Georg Lotheissen運用Cooper韌帶進行了疝修補術。1956年外科解剖學家Fruchaund提出了腹股溝疝恥骨肌口和腹橫筋膜隧道的概念。Shouldice等發(fā)展了Bassini術式,重點是修復腹橫筋膜,至今為止仍是最有效的疝修補術。
　　 隨著材料學、解剖學、腹腔鏡外科的發(fā)展,20世紀90年代,疝修補進入

5、了無張力以及腹腔鏡外科時代。Lichtenstein首次提出了“無張力修補術”的概念[2],解剖腹股溝管,將補片植入腹膜外,報道1000例,1～5年隨訪復發(fā)率為零,之后此術式廣為流行。1982年,Ger首次報道第一例腹腔鏡腹股溝疝修補術,利用Michel夾關閉疝囊頸[3]。后來Bogojavlensky報道了通過腹膜前內置補片修補術[4],1990年Schultz等報道了經腹開放腹膜內置補片修補術[5],1992年Ferzli等報道了完

6、全腹膜外疝修補術[6],同期Greighton大學學者也提出了腹腔鏡腹腔內置補片植入術[7]。
　　 現在腹腔鏡治療成人疝的常用術式有腹腔鏡途徑腹膜前補片置入術(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)、完全腹膜外補片修補術(totallyextraperitoneal prosthetic,TEP)及腹腔內網片修補術(intraperitoneal onlay mesh,IPO

7、M),雖然效果確切,但前兩者操作復雜、解剖分離的范圍較大、手術時間較長,IPOM術后補片、釘夾與腹腔內的腸管直接接觸,是導致術后腸粘連、腸穿孔及感染膿腫等嚴重并發(fā)癥的主要因為[8]。術中盲目釘夾,可能損傷髂血管,也可能損傷神經,導致患者術后腹股溝感覺遲鈍、麻木、疼痛等不適,甚至發(fā)生神經瘤[9,10]。為減少術中以及術后的并發(fā)癥,追求更少的創(chuàng)傷,我們提出了運用臍內側襞修補腹股溝疝的方式,并將其改進為腹腔鏡完全腹膜化腹腔內置補片修補術,并開

8、展了該術式的動物實驗、解剖以及臨床研究,為腹腔鏡完全腹膜化腹腔內置補片術(total peritoneum intraperitoneal onlay mesh,TPIPOM)提供準確的臨床應用基礎。本研究為課題的一部分,將著重介紹和該術式相關的腹股溝區(qū)、臍內側襞解剖以及臨床應用效果。
　　 第一章:腹股溝區(qū)解剖研究
　　 目的:研究腹股溝區(qū)以及內環(huán)周邊局部解剖學特點,為腹腔鏡完全腹膜化腹腔內置補片修補術(TPIPOM)

9、)提供準確的臨床應用解剖。
　　 方法:尸體18具,男11具,女7具,共36側。解剖腹股溝區(qū)以及內環(huán)周邊結構,觀察髂腹股溝神經(ilioinguinal nerve,IGN)、髂腹下神經(iliohypogastric nerve,IHN)在腹股溝區(qū)走向,標記兩神經穿過腹前外側壁三層扁肌的位置,用精確度為0.5 mm的鋼尺測量兩神經各穿肌點至相應骨性標志點的距離[11]:穿腹內斜肌(至髂前上棘),穿腹外斜肌(距恥骨聯合上緣),穿

10、腹外斜肌(距恥骨結節(jié)),以及IGN、IHN之間距離,分別記錄為Lh1、Lh2、Lh3,Lg1、Lg2、Lg3,L4；尋找精索、精索動靜脈、髂外動靜脈、閉孔動靜脈等與相關骨性標志之間關系。自腹腔內側依次打開腹前外側壁各層,先去除內環(huán)口為中心直徑約10 cm壁層腹膜,解剖精索、輸精管、精索血管(子宮圓韌帶)、髂外血管、腹壁下血管、生殖股神經、股神經、股外側皮神經等結構,測量其與各骨性標志距離,測量死亡三角及疼痛三角夾角角度,應用3D圖像處理

11、軟件建立男性內環(huán)周邊局部解剖模型。從中下腹部正中線切開腹壁全層,顯露臍內側襞并測量其長度以及寬度,從臍內側襞內側打開腹膜觀察其腹膜外有無重要神經、血管。應用SPSS13.0軟件統(tǒng)計,計量資料用(均數±標準差)描述。
　　 結果:髂腹下神經髂前上棘內側(4.09±0.33)cm處穿越腹內斜肌,在距恥骨聯合上緣(5.02±055)cm處穿過腹外斜肌腱膜；髂腹股溝神經在髂前上棘內側(3.00±0.43)cm處穿過腹內斜肌,于恥骨結節(jié)上

12、方距恥骨聯合上緣(3.87±0.45)cm處穿過腹外斜肌腱膜。精索、輸精管、精索血管、髂外血管、腹壁血管、生殖股神經、股神經、生殖股神經、股外側皮神經等,在內環(huán)周邊構成兩個重要區(qū)域:死亡三角和疼痛三角[12]；死亡三角:輸精管、睪丸動靜脈分別為內、外側邊,此兩者在內環(huán)口交叉成夾角,平均(48.8±3.7)°；疼痛三角:在死亡三角外側,睪丸動靜脈和腹股溝韌帶分別為內、外側邊,該區(qū)域深面有股外側皮神經和生殖股神經通過,此夾角角度平均約(21

13、.0±4.0)°。
　　 結論:量化測量腹股溝區(qū)重要結構以及建立內環(huán)周邊局部解剖學模型對減少TPIPOM術中、術后并發(fā)癥可提供重要的參考價值。
　　 第二章:臍內側襞解剖研究
　　 目的:通過對臍內側襞解剖學研究,為腹腔鏡完全腹膜化腹腔內置補片修補術提供準確的臨床應用解剖基礎。
　　 方法:尸體解剖組(A組):沿下腹部腹直肌旁切開皮膚、皮下組織,解剖腹股溝區(qū)各肌層,顯露髂腹股溝神經、髂腹下神經、精索等結構

14、；從內環(huán)口將腹膜打開充分游離腹膜,顯露臍內側襞以及內環(huán)周邊解剖結構,與腹腔鏡下活體解剖對照。腹腔鏡手術病例分為B組(疝修補組)和C組(非疝修補組),用自制帶有刻度(0.5mm)直徑2mm無菌輸液管經Torcark置入腹腔,測量雙側臍內側襞氣腹狀態(tài)下厚度(Tl、Tr)、寬度(Dl、Dr)；切開B組臍內側襞外側腹膜并向內游離至正中線,向下游離至恥骨聯合以下,到達盆側壁上方,觀察活體臍內側襞周邊腹膜外結構；用SPSS13.0分析,計量資料用兩

15、樣本t檢驗,p<0.05差異具有統(tǒng)計學意義。
　　 結果:尸體標本壁層腹膜以及皺襞經福爾馬林溶液浸泡均萎縮,臍內側襞下除閉鎖臍動脈外,未發(fā)現明顯的血管以及神經通過該區(qū)域；B組均在腹腔鏡下完成:臍內側襞被充分游離后,在臍內側襞、臍正中襞以及恥骨組成的三角區(qū)域內未發(fā)現神經以及血管通過,少數病例可發(fā)現變異的副閉孔血管,游離后沒有明顯活動性出血,游離后均有足夠的面積覆蓋補片。B、C兩組所有活體下臍內側襞都能觀測到,厚度為3.03±0.2

16、9mm,寬度為9.98±1.52mm,雙側臍內側襞以及臍外側襞高度對稱；其中B、C組雙側臍內側襞厚度、寬度比較,P均大于0.05,差異無統(tǒng)計學意義；不同年齡段(18-50歲,50歲以上)雙側臍內側襞的寬度、厚度比較,P均大于0.05,差異無統(tǒng)計學意義。
　　 結論:臍內側襞在TPIOPM術中可完全覆蓋補片,該術式具有安全、可靠、微創(chuàng)等優(yōu)點。
　　 第三章:腹腔鏡完全腹膜化腹腔內置補片修補術臨床應用研究
　　 目的

17、:評估腹腔鏡完全腹膜化腹腔內置補片修補術的安全性以及優(yōu)越性。
　　 方法:研究組(A組)30例,其中男24例,女6例,平均年齡44.77±13.77歲,行TPIPOM術；對照組B組30例,其中男28例,女2例,平均年齡49.60±13.94歲,行TEP術式。評估兩組手術時間、下床時間、術后并發(fā)癥、住院時間、費用以及復發(fā)率等指標。
　　 結果:A組均在腹腔鏡下完成:手術時間29.77±0.87分鐘、術中出血量3.39±0.

18、23ml、下床時間33.83±0.74小時、住院時間3.16±0.13天、胃腸功能恢復時間15.23±0.72小時、術后止痛藥使用例數2例、費用8358.90±103.31元,術后無陰囊血清腫；隨訪1年以上,無腹股溝區(qū)慢性疼痛,均未見復發(fā)。B組均無中轉:手術時間53.30.5±1.71分鐘、術中出血量56.80±1.79ml、下床時間34.37±0.83小時、住院時間3.22±0.17天、胃腸功能恢復時間15.64±0.65小時、術后止