脊髓型頸椎病不同MRI T2WI高信號(hào)與患者預(yù)后的關(guān)系.pdf

1、目的:探討伴有脊髓內(nèi)不同類(lèi)型MRI T2高信號(hào)的脊髓性頸椎病(CSM)，經(jīng)頸前路減壓手術(shù)后的治療效果?；仡櫺苑治霰驹鹤?998年3月-2012年9月行頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，且有完整隨訪記錄的CSM患者121例，回顧性分析該組病例及其影像學(xué)數(shù)據(jù)，病程3個(gè)月-9年，平均24.9±0.3月。所有患者均于術(shù)前行頸椎MRI檢查，根據(jù)日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)制定的脊髓功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患者術(shù)后的改善率進(jìn)行評(píng)估，采用兩因素、兩水平的析因設(shè)計(jì)進(jìn)行

2、統(tǒng)計(jì)分析，兩因素分別為高信號(hào)邊緣情況和高信號(hào)在脊髓水平上的位置關(guān)系，再各自細(xì)分為兩個(gè)水平，據(jù)此分為四組:A1B1組為于脊髓MRI T2高信號(hào)位脊髓中央且邊緣模糊;A1B2組為于脊髓MRI T2高信號(hào)位脊髓中央且邊緣清晰;A2B1組為于脊髓MRIT2高信號(hào)位脊髓中央+白質(zhì)且邊緣模糊;A2B2脊髓MRI T2高信號(hào)位于脊髓中央+白質(zhì)且邊緣清晰組。比較CSM患者髓內(nèi)MRI上T2加權(quán)像（T2-weighted images，T2WI）高信號(hào)不同

3、類(lèi)型與術(shù)前術(shù)后改善程度間的關(guān)系以及各因素間的相互關(guān)系。
　　方法:回顧性分析本院自1998年3月-2012年9月行頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，且有完整隨訪記錄的CSM患者121例，回顧性分析該組病例及其影像學(xué)數(shù)據(jù)，病程3個(gè)月-9年，平均24.9±0.3月。所有患者均于術(shù)前行頸椎MRI檢查，根據(jù)日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)制定的脊髓功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患者術(shù)后的改善率進(jìn)行評(píng)估，采用兩因素、兩水平的析因設(shè)計(jì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩因素分別為高信號(hào)邊

4、緣情況和高信號(hào)在脊髓水平上的位置關(guān)系，再各自細(xì)分為兩個(gè)水平，據(jù)此分為四組:A1B1組為于脊髓MRI T2高信號(hào)位脊髓中央且邊緣模糊;A1B2組為于脊髓MRI T2高信號(hào)位脊髓中央且邊緣清晰;
　　A2B1組為于脊髓MRI T2高信號(hào)位脊髓中央+白質(zhì)且邊緣模糊;A2B2脊髓MRIT2高信號(hào)位于脊髓中央+白質(zhì)且邊緣清晰組。比較CSM患者髓內(nèi)MRI上T2加權(quán)像（T2-weighted images，T2WI）高信號(hào)不同類(lèi)型與術(shù)前術(shù)后改善

5、程度間的關(guān)系以及各因素間的相互關(guān)系。
　　應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)術(shù)前與術(shù)后資料分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用單因素方差分析加兩兩比較（LSD法）;分析各因素的主效應(yīng)、單獨(dú)效應(yīng)及因素間的交互作用采用析因設(shè)計(jì)方差分析。資料以（(x)±S）表示，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:該研究組CSM患者中，所有患者均獲得隨訪，且有完整的隨訪記錄，隨訪時(shí)間為3個(gè)月-4年，平均24±5個(gè)月。各組間年齡、性別、發(fā)病時(shí)間（從出現(xiàn)癥

6、狀到手術(shù)之間的時(shí)間）及術(shù)前JOA評(píng)分等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A1B1組:MRIT2高信號(hào)位于脊髓中央且邊緣模糊者47例，患者術(shù)前評(píng)分4-16分，平均13.9±3.2分，術(shù)后評(píng)分9-18分，平均16.7±2.9分，術(shù)后改善率均值為68.92％±1.9％;A2B1組:MRIT2高信號(hào)位于脊髓中央+白質(zhì)，且邊緣模糊者35例，患者術(shù)前JOA評(píng)分3-14分，平均12.7±3.8分，術(shù)后評(píng)分9-17分，平均15.9±3.2

7、分，術(shù)后改善率63.91％;A1B2組:脊髓MRI T2高信號(hào)位于脊髓中央且邊緣清晰者18例，患者術(shù)前JOA評(píng)分2-11分，平均9.1±2.7分，術(shù)后評(píng)分2-13分，平均14.9±2.9分術(shù)后改善率均值為47.1％;A2B2:脊髓MRIT2高信號(hào)位于脊髓中央+白質(zhì)且邊緣清晰者21例，術(shù)前JOA評(píng)分1-12分，平均10.4±5.9分，術(shù)后評(píng)分1-14分平均11.2±2.1分，術(shù)后改善率為43.2％（見(jiàn)表3）。綜上所述:A1B1組術(shù)后改善率

8、最好，A2B2組最差。A1B1組:MRIT2高信號(hào)位于脊髓中央且邊緣模糊者47例，患者術(shù)前評(píng)分4-16分，平均13.9±3.2分，術(shù)后評(píng)分9-18分，平均16.7±2.9分，術(shù)后改善率均值為68.92％±1.9％;A2B1組:MRIT2高信號(hào)位于脊髓中央+白質(zhì)，且邊緣模糊者35例，患者術(shù)前JOA評(píng)分3-14分，平均12.7±3.8分，術(shù)后評(píng)分9-17分，平均15.9±3.2分，術(shù)后改善率63.91％;A1B2組:脊髓MRI T2高信號(hào)位

9、于脊髓中央且邊緣清晰者18例，患者術(shù)前JOA評(píng)分2-11分，平均9.1±2.7分，術(shù)后評(píng)分2-13分，平均14.9±2.9分術(shù)后改善率均值為47.1％;A2B2:脊髓MRI T2高信號(hào)位于脊髓中央+白質(zhì)且邊緣清晰者21例，術(shù)前JOA評(píng)分1-12分，平均10.4±5.9分，術(shù)后評(píng)分1-14分平均11.2±2.1分，術(shù)后改善率為43.2％（見(jiàn)Table2）。綜上所述:A1B1組術(shù)后改善率最好，A2B2組最差。
　　結(jié)論:頸椎病導(dǎo)致MR

10、IT2高信號(hào)的機(jī)制目前尚不十分清楚，爭(zhēng)論很多。Ellingson等[4]認(rèn)為脊髓型頸椎病患者的脊髓受到壓迫，從初期到出現(xiàn)MRI T2高信號(hào)，脊髓將發(fā)生一系列病理改變;Kara等[5]對(duì)早期頸椎病患者進(jìn)行DTI研究發(fā)現(xiàn)，在脊髓出現(xiàn)T2 WI高信號(hào)之前，脊髓的分?jǐn)?shù)各向異性值(fractional anisotropy，F(xiàn)A)及ADC值都已發(fā)生改變，表現(xiàn)為FA值的降低和ADC值的升高。目前研究認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)[6-7]:1、頸椎間盤(pán)向后

11、方突出直接壓迫脊髓，使脊髓發(fā)生機(jī)械性損傷;2、由于突出的椎間盤(pán)對(duì)脊髓前動(dòng)脈的刺激和壓迫，使其產(chǎn)生痙攣性的收縮，最終導(dǎo)致脊髓的血供不足;3、椎間盤(pán)突出變性后，頸椎穩(wěn)定性下降，活動(dòng)度加大，突出的間盤(pán)組織及椎體后緣骨質(zhì)在頸椎活動(dòng)時(shí)會(huì)加重對(duì)脊髓及其供血?jiǎng)用}的壓迫與損傷，使脊髓損傷進(jìn)一步加重。病變?cè)缙诘难貉h(huán)障礙僅僅發(fā)生在局部，局部組織水腫。隨著血液循環(huán)障礙及缺血、缺氧的加重，局部組織發(fā)生變性、壞死、囊變[8]。再次過(guò)程中，脊髓變性局部含水量較

12、多，故呈MRI T2WI高信號(hào)，此種改變?cè)贛RI上能準(zhǔn)確區(qū)分。早期，高信號(hào)反映脊髓水腫，表現(xiàn)為高信號(hào)邊緣模糊（符合本文中的B1因素）;中期反映脊髓灰質(zhì)細(xì)胞壞死;晚期則反映脊髓空洞形成，表現(xiàn)為高信號(hào)邊緣清晰[9]（符合本文中的B2因素）。早期的水腫是一種可逆的過(guò)程，而晚期的壞死及空洞形成則是不可逆的，且術(shù)后恢復(fù)不佳，這與本研究中A2B2組患者術(shù)后改善率最差相符。但單純從現(xiàn)有的MRI技術(shù)分析脊髓病變處于何種階段尚有諸多不足[10-14]，且

13、對(duì)脊髓早期輕度的改變并不能顯示[15]。
　　筆者發(fā)現(xiàn)，CSM患者中的脊髓高信號(hào)多出現(xiàn)在受壓層面，但也有部分例外，李宏[16]等認(rèn)為出現(xiàn)這種情況的原因可能與脊髓軟化和囊性壞死等與多種因素有關(guān)。
　　今年的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CSM患者如果單純表現(xiàn)為MRI T2高信號(hào)，則預(yù)后相對(duì)較好;如果表現(xiàn)為MRI T2高信號(hào)，同時(shí)伴有MRI T2低信號(hào)，則預(yù)示患者預(yù)后相對(duì)較差[17-18]。
　　在所分的說(shuō)組中，A1B1組（即脊髓MRI

14、T2高信號(hào)位于脊髓中央且邊緣模糊組）術(shù)后改善率最好，A2B2組（即脊髓MRI T2高信號(hào)位于脊髓中央+白質(zhì)且邊緣清晰組）術(shù)后改善率最差。脊髓MRI T2高信號(hào)邊緣模糊者術(shù)后改善率好于邊緣清晰者，高信號(hào)位于脊髓中央者術(shù)后改善率好于高信號(hào)位于中央+白質(zhì)。本文所述的A因素（高信號(hào)在脊髓水平上的位置情況）與B因素（高信號(hào)邊緣情況）在頸椎病中是兩個(gè)相互獨(dú)立的作用因素，并無(wú)交互作用。
　　由本研究結(jié)論可知，脊髓MRI T2WI高信號(hào)在脊髓水平

15、上的位置因素與高信號(hào)的邊緣情況都是影響CSM患者預(yù)后的因素，但二者之間不存在交互作用，是兩個(gè)相互獨(dú)立的作用因素，可能分別與脊髓受壓程度及時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。MORIO等[19]還發(fā)現(xiàn)在術(shù)后MTR T2WI呈現(xiàn)高信號(hào)強(qiáng)度減低的CSM患者，其愈后較信號(hào)強(qiáng)度無(wú)變化及增強(qiáng)者好。這也為脊髓高信號(hào)與患者愈后的關(guān)系進(jìn)一步提供了證據(jù)，但尚待進(jìn)一步研究。
　　脊髓同一水平不同的部位在脊髓傳導(dǎo)功能中的作用大不相同，如脊髓前半，包括皮質(zhì)脊髓前束、脊髓丘腦后束

16、、前角等，一旦損傷常出現(xiàn)下位骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)、觸壓覺(jué)障礙;脊髓后半包括后角、薄束、楔束等，如有損傷則出現(xiàn)同側(cè)本體覺(jué)、位置覺(jué)及觸覺(jué)障礙。單純灰質(zhì)損傷則出現(xiàn)階段性運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)喪失。但筆者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)脊髓高信號(hào)（尤其是高信號(hào)邊緣模糊者）位于上述不同區(qū)域時(shí)，所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀體征，與上述不同區(qū)域受損所表現(xiàn)出的癥狀體征差異很大。甚至在MRI上T2WI高信號(hào)位置、邊緣情況都相似的不同病人所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀體征也千差萬(wàn)別。在CSM患者的脊髓變性中，相比于灰質(zhì)損

17、傷，白質(zhì)損傷會(huì)更嚴(yán)重的影響人們的日常生活，如白質(zhì)損傷會(huì)引起上肢及下肢的強(qiáng)直性癱瘓，而灰質(zhì)損傷僅引起上肢一定區(qū)域的肌肉萎縮。這也與本研究中高信號(hào)位于灰質(zhì)者的術(shù)后改善率優(yōu)于高信號(hào)位于白質(zhì)+灰質(zhì)者相符合。此外，前角細(xì)胞是由一個(gè)縱行運(yùn)動(dòng)細(xì)胞柱組成，因此一個(gè)節(jié)段的高信號(hào)只說(shuō)明部分前角細(xì)胞受損，不會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮。筆者認(rèn)為出現(xiàn)不同癥狀體征還可能與脊髓受壓程度及受壓時(shí)間有一定關(guān)系，如A2B2組患者病程最長(zhǎng)、脊髓受壓最重、表現(xiàn)出的癥狀體和征也最重，術(shù)后改