成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方法優(yōu)化研究.pdf

1、醫(yī)療保障是社會(huì)保障體系最核心的內(nèi)容之一，醫(yī)療保障體系建立的目的就是要縮小各個(gè)地域間人民群眾健康的保障水平，就是要讓每個(gè)人都享有健康的保障。健康權(quán)是社會(huì)公民的一項(xiàng)基本權(quán)利，健康所需要的醫(yī)療服務(wù)不同于其它任何服務(wù)，它是與人的生命和健康狀況息息相關(guān)。隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，國民對(duì)健康日益增長的需求和我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足之間的矛盾必然給醫(yī)療保障制度帶來巨大的挑戰(zhàn)，醫(yī)療的成本也就愈高，嚴(yán)重影響著醫(yī)?；鸬氖罩胶?，使醫(yī)?；鹗罩胶饷媾R

2、著巨大的壓力。
　　由于我國醫(yī)療制度體系本身的不完善及發(fā)展的不健全，加之醫(yī)保控制和管理方法上存在的一些漏洞等等，這些都會(huì)導(dǎo)致現(xiàn)階段醫(yī)保費(fèi)用的總額急劇增長，成為了一種不可阻擋的發(fā)展趨勢，嚴(yán)重影響了人民健康水平的提高。醫(yī)療費(fèi)用的上漲已經(jīng)成為世界各國醫(yī)保制度體系運(yùn)行所面臨的共同問題，它對(duì)醫(yī)保制度的發(fā)展造成了極大的挑戰(zhàn)。醫(yī)療費(fèi)用上漲是持續(xù)穩(wěn)定的，醫(yī)療需求的無限性、醫(yī)療費(fèi)用上漲的必然性和醫(yī)?；鹗褂玫挠邢扌允沟每刂漆t(yī)療費(fèi)用上漲成為一個(gè)永恒的

3、話題。
　　實(shí)踐證明:沒有任何一種制度上的設(shè)計(jì)能夠一勞永逸地解決不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用與有限的醫(yī)保基金之間的矛盾。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制一般從兩個(gè)方面入手:一是醫(yī)療服務(wù)的需求方;二是醫(yī)療服務(wù)的提供方，簡稱“需方”和“供方”。從“供方”的角度來控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，它最關(guān)鍵的兩個(gè)環(huán)節(jié):一是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用“支付方式”的改革，即對(duì)“怎么付”的改革;二是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)“費(fèi)用總額”的控制，即對(duì)“付多少”的控制，這是本文所研究的重點(diǎn)也是醫(yī)療支付的難點(diǎn)?？傤~控

4、制作為一種管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度措施，不但使參保人都能享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，還能控制醫(yī)療服務(wù)供給方過度醫(yī)療的行為，可以有效控制著醫(yī)?；疠敵龅牧髁?，規(guī)范醫(yī)?；鸬墓芾恚岣哚t(yī)?；鸬氖褂眯省?br>　　醫(yī)保付費(fèi)總控的開展工作勢在必行，總控工作的展開需要以醫(yī)?；鸬氖罩ьA(yù)算管理為基礎(chǔ)，總控在實(shí)施過程中需要結(jié)合付費(fèi)方式的改革目標(biāo)。成都市總控的工作重心主要放在如何控制按項(xiàng)目付費(fèi)下醫(yī)療費(fèi)用過快增長的問題，總控已經(jīng)積累了兩年多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，目前還處

5、于不斷完善的階段，目前成都總控的現(xiàn)狀是怎么樣的？取得了哪些成效？存在著哪些問題？可以從哪些方面來進(jìn)一步優(yōu)化？正是出于這樣的想法，從醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的觀點(diǎn)出發(fā)，以成都市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總控的方法為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)現(xiàn)階段總控的取得的一些成效和存在的一些問題，找出適合成都市最為合理有效總額控制的方法，提出更好優(yōu)化成都市總額控制政策建議，希望能夠?yàn)槲磥沓啥际嗅t(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總控的進(jìn)一步改善提供理論依據(jù)。本文一共分五個(gè)部分，各部分的主要觀點(diǎn)如下:

6、
　　第一個(gè)部分是緒論，本章主要是先介紹了“成都醫(yī)保付費(fèi)總控”選題的相關(guān)背景、研究成都總控主要目的、內(nèi)容以及重大意義，再通過對(duì)國內(nèi)文獻(xiàn)形成綜述的方式，對(duì)國內(nèi)醫(yī)保總控的整體情況進(jìn)行了一個(gè)簡單的梳理，為撰寫成都市醫(yī)保付費(fèi)總控的研究奠定了相關(guān)的理論基礎(chǔ)。
　　第二部分為國內(nèi)醫(yī)保付費(fèi)總額控制的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。主要選取上海、淮安、東莞三個(gè)城市為代表，介紹了總控實(shí)施的背景、具體的工作流程以及取得的相關(guān)成效，工作流程主要圍繞總控工作實(shí)施步驟中最

7、關(guān)鍵的三點(diǎn):指標(biāo)的確定、考核以及年終清算來展開對(duì)國內(nèi)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)闡述，為成都市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的進(jìn)一步優(yōu)化和完善提供一個(gè)經(jīng)驗(yàn)的借鑒。
　　第三部分為成都市醫(yī)保付費(fèi)總額控制現(xiàn)狀分析和實(shí)施這兩年來取得的一些成效做了一個(gè)簡單的介紹:一是通過對(duì)成都市目前的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)政策的建立和實(shí)施的基本情況做一個(gè)簡短的介紹;二是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)比較詳細(xì)的闡述了成都統(tǒng)籌基金這塊“蛋糕”分到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過程以及費(fèi)用結(jié)算時(shí)超控、考核的情況;三是以城鎮(zhèn)職工的視角分

8、析了醫(yī)?？偪貙?shí)施以來成都市住院醫(yī)療費(fèi)用、住院結(jié)算人次、統(tǒng)籌支付費(fèi)用、次均費(fèi)用都有所下降，遏制了醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢，取得了一定的效果，在一定層面上加深了對(duì)成都醫(yī)保付費(fèi)總額控制的認(rèn)識(shí)。
　　第四部分是對(duì)成都市醫(yī)保付費(fèi)總額控制存在的一些問題進(jìn)行一些概括和分析，有針對(duì)性的提出總控指標(biāo)在實(shí)際操作過程中存在的一些問題，又對(duì)座談會(huì)反映最突出的問題—病人的流動(dòng)性，進(jìn)行了詳細(xì)分析。主要從病人在不同圈層和不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流動(dòng)情況發(fā)現(xiàn):城鄉(xiāng)居民流動(dòng)