老年髖部骨折手術風險評估系統(tǒng)的建立及驗證并探討其在手術時機選擇中的意義.pdf

1、背景與目的：
　　社會的飛速發(fā)展也推動了人口老齡化現(xiàn)象的加劇，隨著人口老齡化的加劇，老年骨折病人數(shù)也會隨之增加。髖部骨折是老年病人常見的骨折之一，老年人由于機體各器官功能減退、對手術麻醉承受力差，故手術風險高，術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較年輕人高。如果能夠應用一定的方法在術前對患者的手術風險進行評估，并采取相對應的防治措施，則可以有效的降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。因此探索建立一種準確可靠的手術風險評估系統(tǒng)一直是困擾骨科醫(yī)師的一道難

2、題。目前國際上存在多種骨科手術風險評估系統(tǒng)，如POSSUM、P-P OSSUM評分系統(tǒng)。但是這些評分系統(tǒng)的建立是以外國人為研究對象，國內外患者由于身體素質、生存環(huán)境、醫(yī)療水平均存在差異，故這些評分系統(tǒng)并不一定能適用于我國患者。因此我們需要根據(jù)自身的實際情況，建立一個適用于國內患者的骨折手術風險評估系統(tǒng)。因此，本研究目的在于建立和驗證老年髖部骨折手術風險評估系統(tǒng)并探討該系統(tǒng)在老年髖部骨折患者手術時機選擇中的意義。
　　方法：

3、　　(1)根據(jù)老年髖部骨折患者手術風險因素并結合臨床實踐和常用的手術風險評估系統(tǒng)總結并建立我科患者資料收集表。
　　(2)收集我院自2011年10月至2016年10月期間在我科室就診的老年髖部骨折患者827例，將其資料及臨床數(shù)據(jù)填入資料收集表。
　　(3)從上述827例患者中隨機抽取427例進入試驗組;將剩余的400例病例納入驗證組。將收集的資料錄入至spss19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學分析，在試驗組中進行單因素分析，

4、初篩去除無意義變量、對單因素分析篩選出的相關風險因素進行Logistic多元回歸分析，篩選出老年髖部骨折手術風險的獨立危險因素。根據(jù)OR值建立Additive評分表，根據(jù)該表總結出老年患者髖部骨折手術風險評估系統(tǒng)并對該系統(tǒng)進行風險分級。
　　(4)在試驗組和驗證組中采用ROC曲線和Hosmer-lemeshow擬合優(yōu)度檢驗來評價老年髖部骨折手術風險評估系統(tǒng)的真實性及準確性。
　　(5)于827例患者中隨機抽取在48小時（包括

5、48小時）內行手術治療的150例患者入A組，并選擇與A組同期相匹配在48小時后行手術治療的150例患者入B組。采用老年患者髖部骨折手術風險評估系統(tǒng)計算出兩組相應的風險分值。根據(jù)風險分值的差異再將這兩組患者分別分為極高危、高危、中危、低危四組。比較四組患者風險分值和術后并發(fā)癥發(fā)生率有無差異。
　　結果：
　　(1)827例老年髖部骨折患者中有204例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，總發(fā)生率為24.7％。
　　(2)單因素分析發(fā)現(xiàn)，多種因

6、素與老年髖部骨折患者術后并發(fā)癥發(fā)生相關：年齡≥80歲、血紅蛋白＜90g/L、尿素氮＞7.5mmol/L、白細胞＞10×109個/L、心功能≥2級、高血壓病、糖尿病、肺部疾病、腦血管疾病、術前準備時間＞48h、術中失血＞800ml。
　　(3)Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者術后并發(fā)癥的獨立危險因素包括：年齡≥80歲(P=0.004，OR值=2.212，95％CI：1.286-3.803)，血紅蛋白＜90g/L(P=

7、0.010，OR值=2.030，95％CI：1.185-3.478)，尿素氮＞7.5mmol/L(P=0.007，OR值=2.158，95％CI：1.229-3.790)，白細胞＞10×109個/L(P=0.036，OR值=1.793，95％CI：1.039-3.094)，心功能≥2級(P＜0.001，OR值=3.449，95％CI：1.859-6.399)，高血壓病(P＜0.001，OR值=3.660，95％CI：2.137-6.26

8、7)，肺部疾病(P＜0.001，OR值=4.303，95％CI：2.344-7.897)，腦血管疾病(P=0.021，OR值=2.095，95％CI：1.116-3.930)，術前準備時間＞48h(P=0.030,OR值=2.156,95％CI：1.075-4.323)。
　　(4)根據(jù)OR值，對獨立危險因素的風險賦值具體如下：2分項包括年齡≥80歲、血紅蛋白＜90g/L、尿素氮＞7.5mmol/L、白細胞＞10×109個/L、腦

9、血管疾病、術前準備時間＞48h，3分項包括心功能≥2級，4分項包括高血壓病、肺部疾病。
　　(5)風險分級：風險分值≤6分為低危，7-10分為中危，11-14分為高危，≥15分為極高危。
　　(6)試驗組曲線下面積(area under curve，AUC)為0.810，95％可信區(qū)間為0.7620.858，P值＜0.001;驗證組曲線下面積為0.800，95％可信區(qū)間為0.750-0.850，P值＜0.001。
　　

10、(7)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評價，結果發(fā)現(xiàn)試驗組卡方值=5.901，自由度（degree of freedom，DF）=8，P=0.658＞0.05，驗證組卡方值=4.880，DF=8，P=0.770＞0.05。
　　(8)A、B兩組極高危和高?；颊叩娘L險分值及術后并發(fā)癥發(fā)生率雖有差異，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。中危和低?；颊叩娘L險分值及術后并發(fā)癥發(fā)生率有差異且差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

11、r>　　結論：
　　(1)年齡≥80歲、血紅蛋白＜90g/L、尿素氮＞7.5mmol/L、白細胞＞10×109個/L、腦血管疾病、術前準備時間＞48h，心功能≥2級，高血壓病、肺部疾病與老年髖部骨折患者術后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。
　　(2)根據(jù)ROC曲線及Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示，老年髖部骨折手術風險評估系統(tǒng)能夠較好地預測老年髖部骨折患者手術風險。
　　(3)在極高危組和高危組患者中，術前準備時間對風