難治性丙型肝炎的臨床病理特點(diǎn)及肝內(nèi)Th1、Th2、Th17和Treg細(xì)胞的研究.pdf

1、目的：
　　 丙型病毒性肝炎(丙型肝炎)呈全球性流行，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球丙型肝炎病毒(hepatitis C virua，HCV)感染者1.7億，占世界人口的3％，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬例。中國血清流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2％。慢性丙型肝炎被認(rèn)為是引起肝硬化和肝癌的主要原因，由于HCV基因型的變異度較高等諸多因素，迄今為止尚無疫苗可有效預(yù)防HCV感染，因此，丙型肝炎的有效治療至關(guān)重要

2、。聚乙二醇化干擾素(Peg-IFN-α)與利巴韋林(RBV)聯(lián)合治療是目前臨床上丙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但其病毒持續(xù)應(yīng)答率(SVR)為48-88％，仍有很大一部分患者病毒清除失敗，其中基因2或3型丙型肝炎占18％-24％，基因1丙型肝炎占54％-58％。目前臨床上難治性丙型肝炎(difficult-to-treat chronic hepatitis C，DT-CHC)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合下列條件之一者：基因型為HCV1型；初次治療無應(yīng)答或

3、復(fù)發(fā)者；病毒載量高(病毒載量>2×106拷貝/ml)；合并肝硬化、胰島素抵抗或Ⅱ型糖尿病的慢性丙型肝炎患者。鑒于我國丙型肝炎患者基因型主要以1b型為主，根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，我國相當(dāng)部分HCV感染者可能為難治性丙型肝炎患者。因此，研究丙型肝炎的有效治療方法與治療時(shí)機(jī)，提高病毒持續(xù)應(yīng)答率臨床意義重大，如何提高丙型肝炎病毒持續(xù)應(yīng)答率已成為抗HCV治療的研究熱點(diǎn)。迄今為止，難治性丙型肝炎的臨床、病理特點(diǎn)尚未明確，肝臟免疫狀況對(duì)丙型肝炎病毒持續(xù)應(yīng)答率的影

4、響尚待研究，上述問題的闡明對(duì)DT-CHC的診治意義重要。本研究通過對(duì)較大樣本行肝穿刺病理檢查的難治性丙型肝炎和普通性丙型肝炎(common chronic hepatitis C，C-CHC)患者的比較研究，旨在探索難治性丙型肝炎的臨床、病理特點(diǎn)及流行病學(xué)規(guī)律，為難治性丙型肝炎的預(yù)判進(jìn)而指導(dǎo)臨床制定個(gè)性化的治療方案提供依據(jù)：通過肝組織內(nèi)Th1、Th2、Th17和Treg細(xì)胞相關(guān)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的研究，探討難治性丙型肝炎的肝臟免疫狀況，從肝臟

5、免疫調(diào)節(jié)角度探討難治性丙型肝炎的發(fā)生機(jī)制。
　　 方法：
　　 選擇1996年01月-2009年12月之間解放軍第302醫(yī)院行肝穿刺檢查的連續(xù)性成人慢性丙型肝炎病例222例，根據(jù)難治性丙型肝炎的入組和排除標(biāo)準(zhǔn)分成難治性丙型肝炎組(117例)和普通性丙型肝炎組(105例>；采用全自動(dòng)生化儀進(jìn)行肝功能及血生化指標(biāo)檢測(cè)；增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法和熒光定量PCR法(ROCH公司試劑盒)檢測(cè)血清抗-HCV和HCV RNA水平；采用免疫組織化

6、學(xué)和核酸原位雜交方法檢測(cè)肝組織原位HCV抗原和HCV RNA表達(dá)狀況；建立難治性丙型肝炎病理評(píng)價(jià)系統(tǒng)(炎癥壞死評(píng)分0-18分，纖維化程度評(píng)分0-6分，脂肪變性分為輕、中、重3種程度，其它如膽管損傷、淋巴濾泡、漿細(xì)胞浸潤等病變均以有或無表示)，對(duì)難治組和普通組患者的肝穿組織進(jìn)行病理學(xué)評(píng)價(jià)，比較分析難治組和普通組丙型肝炎患者臨床、組織及流行病學(xué)差異，探索難治性丙型肝炎的臨床、病理及流行病學(xué)特點(diǎn)；應(yīng)用流式細(xì)胞儀(FCM)檢測(cè)患者肝穿當(dāng)日或一周

7、內(nèi)的外周血淋巴細(xì)胞亞群，免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)肝組織內(nèi)Th1、Th2、Th17和Treg等細(xì)胞的相關(guān)標(biāo)記分子，對(duì)免疫組織化學(xué)染色陽性細(xì)胞數(shù)進(jìn)行圖像定量分析，研究難治性丙型肝炎肝臟免疫功能狀況。應(yīng)用SPSS for Windows11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　 結(jié)果：
　　 1.難治性丙型肝炎的臨床流行病學(xué)特點(diǎn)
　　 普通組患者年齡16-57歲，平均年齡35.11±11.47歲，難治組患者年齡16-63歲，平

8、均年齡34.17±14.11歲，兩組病例年齡、性別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值分別=0.556、0.685)。16-19歲，難治組男性患者比例顯著高于普通組(x2=5.182，P=0.046)；40歲以下，難治組患者男性比例明顯高于40歲以上患者男性比例(x2=12.306，P=0.001)。本研究對(duì)象中所有2a型丙型肝炎患者均源自長江以北省份，1b型丙型肝炎患者有79例(89.77％)源自長江以北省份，9例(10.23％)源自長江以南省份。難

9、治組與普通組患者感染丙型肝炎病毒的途徑無顯著性差異(x2=6.042，P=0.110)，主要以輸血或應(yīng)用血液制品為主要感染途徑。
　　 2.血清和肝組織病毒學(xué)檢測(cè)
　　 所有患者的血清抗-HCV均為陽性，難治組血清HCV RNA陽性114例(97.44％)，普通組血清HCV RNA陽性71例(67.62％)，難治組血清HCV RNA陽性者多于普通組(x2=35.422，P=0.000)。肝組織HCV RNA核酸原位雜交染

10、色檢測(cè)結(jié)果顯示，難治性丙型肝炎肝組織內(nèi)HCV RNA表達(dá)量顯著高于普通組。
　　 3.難治性丙型肝炎的臨床、病理學(xué)特點(diǎn)
　　 難治組血清ALT、AST水平分別為77.63±77.01、55.02±45.05，均顯著高于普通組(P值分別=0.026，0.037)。難治組匯管區(qū)炎癥、脂肪變性的病變程度均重于普通組(P值分別=0.036，0.012)，膽管損傷、淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的頻度均顯著高于普通組(P值分別=0.011，0

11、.006)，難治組易見竇周纖維化(P=0.038)和漿細(xì)胞浸潤(x2=6.936，P=0.008)。相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，難治組肝臟纖維化程度與肝細(xì)胞脂肪變性、血清AST和HCV RNA分別呈正相關(guān)，肝臟炎癥活動(dòng)度、脂肪變性、膽管損傷、淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)病變均分別與ALT、AST呈正相關(guān)。
　　 4.外周血及肝組織淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)
　　 與普通組相比，難治組患者外周血CD3、CD4陽性細(xì)胞表達(dá)頻數(shù)較高(P值分別=0.036

12、，0.024)，而CD8陽性細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞表達(dá)頻數(shù)兩組間沒有差異(P值分別=0.181，0.284，0.192)；難治組患者肝組織內(nèi)CD3、CD4、CD8陽性細(xì)胞數(shù)顯著多于普通組(P值分別=0.032，0.004，0.033)，CD20、CD56陽性細(xì)胞數(shù)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別=0.599，0.623)。
　　 5.肝組織內(nèi)免疫細(xì)胞因子表達(dá)狀況
　　 難治組患者肝組織內(nèi)IL-4、IL-10、IL-6、I

13、L-17、TNF-α陽性細(xì)胞數(shù)顯著高于普通組(P值分別=0.031，0.028，0.028，0.036，0.023)，IL-2、IFN-γ、TGF-β、CD4/Foxp3陽性細(xì)胞數(shù)顯著低于普通組(P值分別=0.036，0.021，0.004，0.036)。難治組患者肝組織內(nèi)IL-6、IL-17陽性細(xì)胞與肝臟內(nèi)漿細(xì)胞浸潤呈正相關(guān)，TGF-β陽性細(xì)胞與肝組織纖維化程度成正相關(guān)。
　　 結(jié)論：
　　 1.難治性丙型肝炎有其相對(duì)

14、的病理學(xué)特點(diǎn)，與普通性丙型肝炎相比，難治性丙型肝炎肝組織匯管區(qū)炎癥及脂肪變性更嚴(yán)重，膽管損傷、淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)、漿細(xì)胞浸潤、竇周纖維化等病理改變更易見，上述特點(diǎn)可能為難治性丙型肝炎抗病毒治療持續(xù)應(yīng)答率低的病理學(xué)基礎(chǔ)。本研究所建立的丙型肝炎組織學(xué)評(píng)估系統(tǒng)，能夠全面詳細(xì)地評(píng)價(jià)丙型肝炎的病理學(xué)改變，可在臨床病理評(píng)價(jià)及藥物驗(yàn)證中進(jìn)行應(yīng)用。
　　 2.難治性丙型肝炎患者主要肝臟功能生化指標(biāo)異常程度重于普通性丙型肝炎患者，可以為臨床抗病毒治療

15、時(shí)機(jī)的選擇和肝臟損傷程度的判定提供參考依據(jù)。難治性丙型肝炎患者中，男性患者發(fā)病年齡低于女性患者，40歲以下難治性丙型肝炎中男性患者比例明顯高于女性，推測(cè)性別和年齡可能是影響丙型肝炎抗病毒治療療效的因素。在地理分布上，丙型肝炎病毒1b基因型導(dǎo)致的難治性丙型肝炎患者在我國長江以北地區(qū)占有較大的比重。
　　 3.與普通性丙型肝炎相比，難治性丙型肝炎患者肝臟Th1/Th2細(xì)胞失衡更加嚴(yán)重，這種免疫調(diào)節(jié)功能失衡可能是難治性丙型肝炎抗病毒療