胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺與胰腺纖維化程度相關(guān)關(guān)系的臨床研究.pdf

1、胰十二指腸切除術(shù)(pancreato duodenectomy,PD)又稱為Whipple手術(shù)，是治療胰頭癌和壺腹周圍癌等常用的手術(shù)方式，也是腹部外科最為復(fù)雜的手術(shù)之一。該術(shù)式一般選擇上腹正中切口或右上腹正中旁切口，便于上、下、延伸，顯露充分。切除范圍包括胰頭、上段空腸、十二指腸、遠(yuǎn)端胃、膽總管和膽囊，同時清除周圍相關(guān)的淋巴結(jié)，最后將遠(yuǎn)端胰腺、膽管斷端和殘胃與空腸重建。1909年，德國外科醫(yī)生Kausch分兩期進(jìn)行了世界上首例壺腹周圍癌

2、切除術(shù)。隨后，Whipple在1942年將此術(shù)式改進(jìn)為一期手術(shù)，形成了較為規(guī)范地吻合方式，成為今日胰十二指腸切除術(shù)的開端。在此之后，Child再次將此術(shù)式改進(jìn)為空腸斷端直接和殘余胰腺組織吻合，胃空腸端側(cè)吻合和空腸膽總管端側(cè)吻合。胰十二指腸切除術(shù)的主要步驟包括探查（主要是了解病變性質(zhì)，以決定是否需要切除;了解周圍組織情況，以決定是否能夠切除）、切除、消化道重建及引流縫合。目前國內(nèi)外該手術(shù)的死亡率最低的為≤2％。隨著麻醉監(jiān)護(hù)水平及外科醫(yī)師手

3、術(shù)技術(shù)的提高，PD術(shù)中病死率已顯著降低，但術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)生率仍無法有效避免。
　　胰瘺是PD術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為5％～40％。如術(shù)后患者出現(xiàn)腹部不適及高熱需要高度警惕，如腹腔引流液增加且淀粉酶升高可確診為胰瘺。因手術(shù)難以修復(fù)，一般采用非手術(shù)療法。有研究報道消化道重建方式對術(shù)后胰瘺影響很大，目前國內(nèi)外均主要以Child法吻合方式重建消化道。此外，術(shù)者的熟練程度和胰腸吻合技術(shù)也是手術(shù)的關(guān)鍵，尤其是引流管的位置及引流效果。

4、術(shù)后早期應(yīng)用生長抑素抑制胰酶的分泌也能起到預(yù)防胰瘺發(fā)生的作用。
　　胰腺質(zhì)地軟是目前公認(rèn)的PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的獨(dú)立預(yù)后因素，但大多數(shù)研究中胰腺質(zhì)地的判斷均為術(shù)者在術(shù)中的主觀感覺，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。胰腺纖維化是胰腺組織常見的病理變化，可由急慢性胰腺炎、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化及自身免疫性疾病等疾病所引發(fā)，通常導(dǎo)致胰腺質(zhì)地變硬。但胰腺纖維化嚴(yán)重程度只能通過組織學(xué)檢查確定。既往有研究報道術(shù)前胰腺CT Hu值可預(yù)測PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的風(fēng)險。因此，

5、推測胰腺纖維化程度是影響胰腺質(zhì)地及PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的主要因素，而術(shù)前胰腺CT Hu值可側(cè)面反映胰腺纖維化的程度。
　　本研究回顧性分析了本院肝膽外科2013年1月至2015年12月收治的408例住院行胰十二指腸切除術(shù)患者的完整病歷資料，分析影響PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的預(yù)后因素，初步探討PD術(shù)后胰瘺與胰腺纖維化程度的相關(guān)關(guān)系。
　　目的：
　　1.明確性別、年齡、體重指數(shù)、糖尿病史、高血壓病史、腹部手術(shù)史、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白

6、蛋白、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前ALT、術(shù)前AST、術(shù)前γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、術(shù)前堿性磷酸酶、胰管直徑、CT Hu值、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、胰腺硬度（術(shù)中判斷）、血管侵犯、胰腺小葉纖維化百分比是否為胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的高危因素。
　　2.探討胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺與胰腺纖維化的關(guān)系。
　　方法：
　　回顧性分析第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科2013年1月至2015年12月收治的408例行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資

7、料。男性274例，女性134例，年齡14～82歲，平均54.6歲。術(shù)后病理診斷：胰腺導(dǎo)管腺癌285例，胃腸來源腫瘤81例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤13例，炎癥性改變16例，胰腺乳頭狀瘤8例，漿液性囊腺瘤4例，腹膜后脂肪肉瘤1例。單因素分析采用Pearsonx2檢驗，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析，胰腺纖維化程度對PD術(shù)后胰瘺的預(yù)測價值采用受試者工作特征(Receiver Operating

8、Characteristic，ROC)曲線下面積。
　　結(jié)果：
　　408例患者共發(fā)生PD術(shù)后胰瘺123例(30.1％)，單因素分析顯示體重指數(shù)(body mass index，BMI)(P=0.005)、術(shù)前γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(P=0.046)、胰管直徑(P=0.001)、胰腺組織CT Hu值(P=0.049)、手術(shù)時間(P=0.037)、胰腺硬度（術(shù)中判斷）(P=0.001)和胰腺小葉纖維化百分比(P=0.034)為PD術(shù)

9、后發(fā)生胰瘺的預(yù)后因素;多因素分析結(jié)果顯示，BMI≥25kg/m2、胰管直徑≤3mm、胰腺組織CT Hu值＜40、胰腺質(zhì)地軟（術(shù)中判斷）和胰腺小葉纖維化百分比≤25％是PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的預(yù)后因素（P均＜0.05）;胰瘺組胰腺CT Hu值和胰腺小葉纖維化百分比均低于非胰瘺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＜0.05)。不同等級胰瘺患者的胰腺CT Hu值和胰腺小葉纖維化百分比相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005;0.019)。胰瘺嚴(yán)重程度與

10、胰體部CT Hu值、胰腺小葉纖維化百分比呈負(fù)相關(guān)(r=-0.288;-0.324)，且二者之間存在明顯的相關(guān)關(guān)系(r=0.699，P=0.028)。胰腺小葉纖維化百分比及胰體部CT Hu值曲線下面積分別為0.745和0.714，均對PD術(shù)后胰瘺具有中等預(yù)測價值。
　　結(jié)論：
　　1.BMI≥25kg/m2、胰管直徑≤3mm、胰腺組織CT hu值＜40、胰腺質(zhì)地軟（術(shù)中判斷）和胰腺小葉纖維化百分比≤25％是胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)