中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建——中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元目錄及值域代碼編制.pdf

1、目的:通過探討中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建的理論與方法和收集現(xiàn)行醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)與電子病歷相關(guān)的護(hù)理表單，設(shè)計(jì)基于電子病歷的中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)體系框架;提取和整理護(hù)理信息數(shù)據(jù)元，探討醫(yī)院電子病歷中臨床護(hù)理表單數(shù)據(jù)元的標(biāo)準(zhǔn)化方法，據(jù)此編制《中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元目錄》以及《中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元值域代碼》。以推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化、信息化進(jìn)程，規(guī)范中醫(yī)臨床護(hù)理行業(yè)管理，提高中醫(yī)臨床護(hù)理質(zhì)量和水平。
　　方法:運(yùn)用文獻(xiàn)研究、

2、借鑒法、專家咨詢、綜合集成等研究方法，對(duì)數(shù)據(jù)元相關(guān)基本理論知識(shí)、數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化工作現(xiàn)狀及國內(nèi)外護(hù)理信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)行分析整理，在掌握數(shù)據(jù)元相關(guān)理論知識(shí)、了解中醫(yī)護(hù)理學(xué)及其信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化工作現(xiàn)狀、明確信息數(shù)據(jù)元在中醫(yī)臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化工作中的重要性及借鑒衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)研制經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，收集和整理臨床上與電子病歷相關(guān)的護(hù)理表單，進(jìn)行分析研究，進(jìn)而確定中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元分類方法，完成中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)體系框架設(shè)計(jì);中醫(yī)臨床護(hù)

3、理信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)體系的論證則采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研與專家訪談法;中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元?jiǎng)t采用自下而上的提取法。最后采用綜合集成法，完成《中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元目錄》與《中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元值域代碼》的編制。
　　結(jié)果:1.中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)體系框架。根據(jù)中醫(yī)臨床護(hù)理這一特殊領(lǐng)域信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的實(shí)際需要，對(duì)中醫(yī)臨床護(hù)理信息系統(tǒng)進(jìn)行分析研究和現(xiàn)狀調(diào)查，將中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)體系框架分為四層結(jié)構(gòu):第一層根據(jù)信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象

4、特征劃分為:“護(hù)理行政管理信息數(shù)據(jù)元”、“臨床護(hù)理管理信息數(shù)據(jù)元”及“其他護(hù)理信息數(shù)據(jù)元”等三個(gè)類別。第二層由第一層擴(kuò)展而成，如“護(hù)理行政管理信息數(shù)據(jù)元”包括“護(hù)理人力資源”、“護(hù)理質(zhì)量管理”、“護(hù)理安全管理”、“護(hù)理科研”等類信息數(shù)據(jù)元;“臨床護(hù)理管理信息數(shù)據(jù)元”包括“門診病人管理”和“住院護(hù)理管理”等類信息數(shù)據(jù)元。第三層在第二層基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)分，以此類推。
　　2.中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元提取與編制。本研究從所收集的中醫(yī)臨床護(hù)理

5、表單中，提取了965個(gè)護(hù)理信息項(xiàng)，依照相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)收集到的護(hù)理信息項(xiàng)進(jìn)行術(shù)語的規(guī)范化、查重、去重，整理歸類，最后得到中醫(yī)臨床護(hù)理信息項(xiàng)共計(jì)712個(gè)，再賦予其相關(guān)的定義、規(guī)范標(biāo)識(shí)符、數(shù)據(jù)類型及其允許值，同時(shí)參閱相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)確定中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元基本屬性，整理出護(hù)理信息數(shù)據(jù)元共計(jì)703個(gè)，按照WS363-2011《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》的編制原則，將703個(gè)中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元進(jìn)行整理、歸類，其中第1部分總則規(guī)范了數(shù)據(jù)元目錄

6、編制的要求，第2-17部分則分別對(duì)數(shù)據(jù)元進(jìn)行相關(guān)主題的分類;并依據(jù)所提取的數(shù)據(jù)元功能屬性將其分為16個(gè)主題域，分別為標(biāo)識(shí)、人口學(xué)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征、健康史、健康危險(xiǎn)因素、主訴與癥狀、體格檢查、臨床輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)學(xué)診斷、醫(yī)學(xué)評(píng)估、計(jì)劃與干預(yù)等。并以此編制《中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元目錄》與《中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元值域代碼》。
　　結(jié)論:完成中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)體系框架的設(shè)計(jì)及中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)的編制;探討了中醫(yī)臨床